主動(dòng)脈夾層的急診診斷講義(編輯修改稿)
2025-01-28 18:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 痛、呼吸困難或咯血等，有時(shí)可伴有出血性休克。 臨床表現(xiàn) 2023/1/29 夾層的破裂和出血 : ? 主動(dòng)脈破裂是主動(dòng)脈夾層引起死亡的主要原因。 86%的急性?shī)A層患者死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂， 56%慢性?shī)A層患者死于主動(dòng)脈破裂。 ? 與夾層破裂出血不同的另一種出血表現(xiàn)是夾層發(fā)生滲血。此時(shí)出血速度稍慢，當(dāng)血管內(nèi)壓降低或血管外壓力升高時(shí)，滲血進(jìn)一步減慢。當(dāng)滲血發(fā)生在升主動(dòng)脈時(shí)，滲出的血液聚集在心包腔內(nèi)，導(dǎo)致心包積液及心包填塞。 ? 而在胸降主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生滲血時(shí)，滲出的血液常常聚集在左側(cè)胸膜腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)失血，但內(nèi)科治療在相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)（可長(zhǎng)至數(shù)周）仍可維持循環(huán)穩(wěn)定 。 ? 在升主動(dòng)脈夾層急性期發(fā)生死亡的病人中，大約 70%是由于夾層破裂而導(dǎo)致心包填塞。在急性期過(guò)后主動(dòng)脈夾層已形成瘤樣改變的病人中，仍有 25%的病人死于夾層破裂出血。 體征 ?血壓與脈搏 ?心臟體征 ?胸部體征 ?腹部體征 ?神經(jīng)系統(tǒng)體征 體征 ： 上腹部疼痛或少尿、無(wú)尿通常表明腎動(dòng)脈受累； 一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢； 主動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動(dòng)脈受累； 動(dòng)脈阻塞不完全可聽(tīng)到收縮期雜音； 心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔； 脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神經(jīng)系統(tǒng)體征 2023/1/29 18 輔助檢查 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 、心電圖無(wú)特異性表現(xiàn)。 ? 胸部 X線平片 可在 60%以上的 AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。 影像學(xué)診斷 ? 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 ? 目前可用于此的診斷方法包括 ? 主動(dòng)脈造影術(shù) ? 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) ? 磁共振 (MRI) ? 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖 (UCG) ? 血管內(nèi)超聲。 主動(dòng)脈造影 ? 突出優(yōu)點(diǎn) ? 是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和 95% ? 缺點(diǎn) ? 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診 2023/1/29 21 ? 主動(dòng)脈造影（ DSA） 輔助檢查 CT、 MRI ?CT:強(qiáng)化掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá) 90%以上，其特異性接近 100%。其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定 。 ?MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘贂r(shí)干擾
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