主動(dòng)脈夾層診治指南(編輯修改稿)
2024-10-04 14:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良。心肌灌注不良的發(fā)生率為 7%，腦灌注不良發(fā)生率為 5%—— 46%，脊髓灌注不良發(fā)生率為 4%，腹腔臟器灌注不良發(fā)生率為 25%—— 30%，下肢灌注不良發(fā)生率為 25%。 3/9/2024 20 第二十頁，共四十四頁。 ? 在主動(dòng)脈夾層形成過程中出現(xiàn)的組織灌注不良，早期通常其臨床表現(xiàn)不典型，易引起臨床上的誤診。主動(dòng)脈夾層并發(fā)組織灌注不良時(shí)常影響主動(dòng)脈夾層的治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。 3/9/2024 21 第二十一頁，共四十四頁。 夾層的破裂和出血 : ? 主動(dòng)脈破裂是主動(dòng)脈夾層引起死亡的主要原因。 86%的急性、亞急性夾層患者死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂， 56%慢性夾層患者死于主動(dòng)脈破裂。 ? 當(dāng)夾層的主動(dòng)脈直徑大于 5— 6cm時(shí)，易發(fā)生破裂。 3/9/2024 22 第二十二頁，共四十四頁。 ? 主動(dòng)脈夾層的破裂和出血發(fā)生在夾層的假腔。假腔的內(nèi)側(cè)壁破裂，即是形成繼發(fā)性破裂口或稱再入口；假腔的外側(cè)壁破裂，那么直接導(dǎo)致大出血。由于假腔的外側(cè)壁 較內(nèi)側(cè)壁更薄，因而夾層破裂出血較形成再入口為多。 3/9/2024 23 第二十三頁，共四十四頁。 ? 升主動(dòng)脈破裂往往引起心包填塞。在升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性期發(fā)生死亡的病人中，大約 70%是由于夾層破裂而導(dǎo)致心包填塞。在急性期過后主動(dòng)脈夾層已形成瘤樣改變的病人中，仍有 25%的病人死于夾層破裂出血。 3/9/2024 24 第二十四頁，共四十四頁。 ? 與夾層破裂出血不同的另一種出血表現(xiàn)是夾層發(fā)生滲血。此時(shí)出血速度稍慢，當(dāng)血管內(nèi)壓降低或血管外壓力升高時(shí)，滲血進(jìn)一步減慢。當(dāng)滲血發(fā)生在升主動(dòng)脈時(shí)，滲出的血液聚集在心包腔內(nèi)，導(dǎo)致心包積液及心包填塞。而在胸降主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生滲血時(shí)，滲出的血液常常聚集在左側(cè)胸膜腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)失血，但內(nèi)科治療在相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)〔可長(zhǎng)至數(shù)周〕仍可維持循環(huán)穩(wěn)定。 3/9/2024 25 第二十五頁，共四十四頁。 主動(dòng)脈瓣返流 : ? 在近端主動(dòng)脈夾層中， 50%—— 70%的患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流。除主動(dòng)脈破裂外，主動(dòng)脈瓣返流是近端主動(dòng)脈夾層另一個(gè)主要致死原因。但即使在遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層中，也有 10%的患者合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，且多繼發(fā)于主動(dòng)脈的擴(kuò)張。 3/9/2024 26 第二十六頁，共四十四頁。 其它 : ? 升主動(dòng)脈夾層可逆行累及室間隔，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯或房室瓣的關(guān)閉不全。夾層有時(shí)也可壓迫主動(dòng)脈的毗鄰結(jié)構(gòu)，如升主動(dòng)脈夾層可壓迫上腔靜脈和肺動(dòng)脈。 3/9/2024 27 第二十七頁，共四十四頁。 臨床表現(xiàn) ? 突發(fā)劇烈疼痛 ? 發(fā)病開始最常見的病癥，可見于 90％以上的患者，并具有以下特點(diǎn) : ? ①疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性。疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等 。 3/9/2024 28 第二十八頁，共四十四頁。 ②疼痛部位有助于提示別離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部 。 ③疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。疼痛可由起始處沿著別離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛 。
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