診所病人安全管理綜合概論(編輯修改稿)
2025-01-26 11:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 方錯誤女高中生致死10/17國立療養(yǎng)所高松醫(yī)院 ?腸阻塞病人，手術(shù)行不必要的小腸切除手術(shù)10/21神戶大學附屬醫(yī)院 ?手術(shù)中裝錯儀器缺氧死亡10/23三重大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院 ?醫(yī)師誤將「 A」型血液輸予「 O」型病人致死2023年日本媒體醫(yī)療事故報導事件 (二 )11/1產(chǎn)業(yè)醫(yī)科大學醫(yī)院 ?手術(shù)病人誤將棉球留置腹腔再手術(shù)11/2公立學校共濟組合近畿中央醫(yī)院 ?出生第四天新生兒誤予 10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌癥中心醫(yī)院 ?誤切除另側(cè)無癌癥之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫(yī)院 ?因護士聯(lián)絡錯誤 O型病人輸入 B型血死亡11/22高岡市民醫(yī)院 ? PC操作錯誤，將肌鬆弛劑 (Saxin)誤為 (Saxizon)致死亡12/3新瀉大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院 ?發(fā)現(xiàn)在過去 10年曾有 5件手術(shù)將紗布遺留體內(nèi)2023年日本媒體醫(yī)療事故報導事件 (三 )人皆會犯錯 高低平恍 惚睡 眠意識狀況新作業(yè)確認步驟熟悉作業(yè)中間無意識 意識集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase工作 (作業(yè) )情況與意識狀態(tài)之關(guān)係安全 (事件 )事故系統(tǒng)觀 事故 (傷害 )與事件理論w1931年wHEINRICH理論w1:29:300w55萬案例分析w300件 near miss ? 1969年 ? BIRD理論? 1:10:30:600? 175萬案例分析? 600件 near miss ? 1975年? JAMESPIERSON理論? 1:3:50:80:400? 100萬案例分析? 400件 near miss 129300重傷害 (死亡 )輕傷害無傷害事件110600重傷害輕傷害無傷害損失事件30 財物損失13400重傷害輕傷害事件80 財物損失50 緊急處理安全事故發(fā)生的要因不安全狀態(tài)背景要因 人的要因Man管理的要因Management設備機器的要因Machine環(huán)境的要因Media不安全行動傷害發(fā)生異常狀況無傷害現(xiàn)場的要因【 INCIDENT 】Near miss【根源】 ?【根本原因】 ?【直接原因 】【 ACCIDENT 】(安全事故 )管理系統(tǒng)缺失傷害風險人Ma
教學課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1