【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、檢測(cè)等 ， 是保證量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一 ， 確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行的重要方法和手段 。 ? 做好全面質(zhì)量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng) ， 并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫 ， 對(duì)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化的統(tǒng)計(jì) 、 分析 、 評(píng)價(jià) 、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用 （十二）嚴(yán)格科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 依 法 執(zhí) 業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入 醫(yī)療護(hù)理規(guī) 范 與 安 全的服務(wù)質(zhì)量 病 種 質(zhì) 量 控 制 醫(yī) 療 核 心 制 度 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 人 力 資 源 配 備 管 理 合 理 用 藥 管 理 合 理 用 血 管 理 質(zhì) 量 管 理與質(zhì) 量 監(jiān) 控 服 務(wù) 品 質(zhì) 調(diào) 查 1 質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) （十三）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理 目的 ? 通過科學(xué)的質(zhì)量管理 ， 建立正常 、 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?， 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 ， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生 ， 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平 、 綜合管理水平不斷提高 ， 增強(qiáng)醫(yī)院的綜合能力 。 目標(biāo) ? 逐步推行全面質(zhì)量管理 ， 建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約 ， 協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系 ， 使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到 法制化 、 科學(xué)化 、 標(biāo)準(zhǔn)化 、 規(guī)范化 ，努力提高工作質(zhì)量及效率 。 ? 通過全面質(zhì)量管理 ， 使醫(yī)院綜合質(zhì)量達(dá)到并保持國家三級(jí)甲等醫(yī)院水平 。 健全質(zhì)量管理及考核監(jiān)督組織體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 、 職能部門 、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的 3~4級(jí)管理質(zhì)控體系 。 （ 1） 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成 ， 院長(zhǎng)任主任 ， 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者 。 醫(yī)務(wù)科 、 護(hù)理部 、 門診部 、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門 ， 其職責(zé)分述如下： 貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章 ， 制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施； 組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè) 、 預(yù)警 、 分析 、 反饋及考核評(píng)估工作 ， 定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息； 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施； 制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施 ， 組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估工作 。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息； 其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作 （ 2）醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控 1） 醫(yī)務(wù) 、 質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo) ， 對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 。 2） 定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題 ， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾 。 3） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量 ， 提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào) 。 4） 收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果 ， 分析 、 確認(rèn)后 ，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見 。 5） 每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果 ， 以便與績(jī)效掛鉤 。 （ 3）設(shè)立科室質(zhì)控小組 由各臨床 、 醫(yī)技 、 藥劑科室由科主任 、 護(hù)士長(zhǎng) 、 質(zhì)控醫(yī) 、 護(hù) 、 技 、 藥師等人組成 。 負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律 、 法規(guī) 、 醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章 。 對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理 ， 定期逐一檢查登記和考核上報(bào) 。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組架構(gòu)與工作內(nèi)容：科主任是第一責(zé)任者 。 1） 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任 、 護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 35人組成 。 2） 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì) ， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī) 、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施 ， 責(zé)任落實(shí)到個(gè)人 ， 與績(jī)效工資掛鉤 。 3） 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療 、 護(hù)理常規(guī) ， 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) 。 4） 參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議 ， 反映問題 。 收集與本科室有關(guān)的問題 ， 提出整改措施 。 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理制度； 開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； 制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施； 定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估 ， 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán) 節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施； 對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī) 章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 （ 4）醫(yī)務(wù)人員自我管理 ? 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德 ， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí) ， 規(guī)范臨床診療行為 ， 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)要求 ， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 ? 在醫(yī)療活動(dòng)過程中 ， 醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性 ， 其個(gè)人素質(zhì) 、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大 ， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素 ， 是質(zhì)量控制的基本點(diǎn) 。 1） 門診各級(jí)醫(yī)師； 2） 病房住院醫(yī)師； 3） 病房主治醫(yī)師； 4）病房副主任醫(yī)師； 5） 病房主任醫(yī)師 。 （ 5）成立并發(fā)揮各質(zhì)量管理委員會(huì)的作用 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì) 、 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 、 生產(chǎn)安全管理委員會(huì) 、 信息化管理委員會(huì) 、 病案管理委員會(huì) 、 藥事委員會(huì) 、 感染管理委員會(huì) 、 輸血管理委員會(huì) 、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)等 。 分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作 。 醫(yī)院質(zhì) 量與安 全管理 委員會(huì) 醫(yī)學(xué)影 像管理 委員會(huì) 醫(yī)學(xué)感 染管理 委員會(huì) 學(xué)術(shù) 委員 會(huì) 醫(yī)院病 案管理 委員會(huì) 醫(yī)院藥 事管理 委員會(huì) 醫(yī)院輸 血管理 委員會(huì) 設(shè)備與 物資管 理委員 會(huì) 護(hù)理管 理委員 會(huì) 醫(yī)院倫 理委員 會(huì) 各職能部門 科室質(zhì)量控制小組 3~5人 發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)作用 質(zhì)量管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)圖 充分發(fā)揮 3~4級(jí)質(zhì)控的作用 四 級(jí) 質(zhì) 量 控 制 四級(jí)質(zhì)量控制 三級(jí)質(zhì)量控制 二級(jí)質(zhì)量控制 一級(jí)質(zhì)量控制 ?醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì) ?目標(biāo) —三級(jí)甲等醫(yī)院 ?重點(diǎn) —質(zhì)量控制要求 ?臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組 ?目標(biāo) —本科室醫(yī)療質(zhì)量期望值 ?重點(diǎn) — 控制環(huán)節(jié)質(zhì)量 一級(jí)質(zhì)量控制 二級(jí)質(zhì)量控制 三級(jí)質(zhì)量控制 四級(jí)質(zhì)量控制 ?質(zhì)量考評(píng)小組 ?目標(biāo) — 提高基礎(chǔ)質(zhì)量 ?重點(diǎn) — 控制環(huán)節(jié)質(zhì)量 ?醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員自我控制 ?目標(biāo) — 基礎(chǔ)質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo) ?重點(diǎn) —診斷、治療、操作質(zhì)量 ?依據(jù) — 技術(shù)操作規(guī)程 健全和落實(shí)規(guī)章制度 （ 1） 制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的 各項(xiàng)規(guī)章制度 、 認(rèn)真履行 各級(jí)各類人員崗位職責(zé) ， 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)； （ 2 ） 嚴(yán)格的執(zhí)行與督查關(guān)鍵性的重點(diǎn)制度： 1） 首診負(fù)責(zé)制 2） 三級(jí)醫(yī)師查房制度 3）會(huì)診制度 4）分級(jí)護(hù)理制度 5） 值班和交接班制度 6）疑難病例討論制度 7）急危重患者搶救制度 8）術(shù)前討論制度 9）死亡病例討論制度 10）查對(duì)制度 11）手術(shù)安全核查制度 12）手術(shù)分級(jí)管理制度 13）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14）危急值報(bào)告制度 （醫(yī)療不良事件報(bào)告制度） 15）病歷管理制度 16）抗菌藥物分級(jí)管理制度 17）臨床用血審核制度 18)醫(yī)患溝通告知制度 （ 3） 健全醫(yī)技科室的質(zhì)控制度 ：要建立標(biāo)本簽收 、 查對(duì) 、 質(zhì)量隨訪 、 報(bào)告雙簽字及疑難典型病例 （ 理 ） 討論制度；建立影像 、 病理 、 藥劑與臨床聯(lián)合討論制度 。 （ 4） 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理 ， 疫情登記報(bào)告制度 ， 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程 。 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理不教育，增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí) （ 1） 實(shí)行醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度 ， 嚴(yán)格按照 《 醫(yī)師法 》 規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè) 。 （ 2） 新進(jìn)人員崗前教育 ， 必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 、 部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范 、 常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí) 。 （ 3） 定期舉行全員質(zhì)量管理教育 ， 并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容 。 （ 4） 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 、 規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行強(qiáng)化教育與項(xiàng)目培訓(xùn) 。 （ 5） 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組工作到位 : 應(yīng)定期組織本科室的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī) 、 規(guī)章制度 、 操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定 。 （ 6） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 、 “ 三嚴(yán) ”強(qiáng)化培訓(xùn) ， 達(dá)到人人參與 ， 人人過關(guān) 。 ? 要把 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴(yán) ” 作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終 。 醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心 、 肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施 、 設(shè)備的使用方法 。 （ 7） 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案 。 建立和完善“ 6623”質(zhì)量控制體系 ? 六個(gè)考核方位 —— 醫(yī)務(wù)部 、 護(hù)理部 、 質(zhì)管辦 、 藥 學(xué)部 、 門診部 、 院感科展開 。 ? 六個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié) —— 重點(diǎn)科室 、 重點(diǎn)人員 、 重點(diǎn)時(shí) 間 、 重點(diǎn)因素 、 重點(diǎn)對(duì)象 、 重 點(diǎn)制度著手 。 ? 兩種考核方式 —— 月考核制與年考核制 。 ? 三個(gè)考核層次 —— 醫(yī)護(hù)人員 、 主任和護(hù)士長(zhǎng) 、 職能部 門管理人員進(jìn)行全方位質(zhì)量監(jiān)控 。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系 （ 1） 分級(jí)管理及考核 （ 2） 職能部門及各臨床 、 醫(yī)技 、 藥劑科室 、 質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法 （ 3） 建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)；職能部門考核 、 分析 、 反饋 、 提出整改意見 、 督導(dǎo) 、 落實(shí)；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議 ， 評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析 ， 討論存在的問題 ， 交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn) ， 討論 、 制定 整改 計(jì)劃及措施 。 月質(zhì)量管理檢查體系 財(cái) 務(wù) 部 醫(yī)院績(jī)效工資 分 配 方 案 人力資源部 臨床 /職能科室 醫(yī) 院 反 饋 意 見 上 報(bào) 院質(zhì)管科 通知 質(zhì)量預(yù)警報(bào)告 意 見 營(yíng)造良好的溝通和互信的氛圍 ? 溝通目的： ? （ 1） 說明事物 —— 陳述事實(shí) → 引起思考 → 影響見解 ? （ 2） 表達(dá)情感 —— 表示觀感 → 流露感情 → 產(chǎn)生感應(yīng) （ 希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺 。 在于相互之間感覺良好 。 ） ? （ 3） 建立問候 —— 暗示情分 → 友善 （ 不友善 ） → 建 立問候 ? （ 4） 進(jìn)行企圖 —— 透過問候 → 說明 （ 暗示 ） → 達(dá)成 目標(biāo) 建立質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法 ， 獎(jiǎng)優(yōu)罰劣 。 醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室 、 個(gè)人的效益工資 、 職稱晉升 、 年度考核 、 評(píng)優(yōu) 、 勞動(dòng)聘用等掛鉤 ， 與干部選拔及任用結(jié)合 ， 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量重大缺陷的單項(xiàng)否決制度 。 （十四）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 重在確保病人安全 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 是指醫(yī)療服務(wù) 固有特性滿足患者 和 法律法規(guī)要求 的 程度 。 包括醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量 ? 服務(wù)質(zhì)量 指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患者直接接觸時(shí)的質(zhì)量 ， 包括醫(yī)療服務(wù)是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務(wù)價(jià)格是否合理；有無服務(wù)缺陷；患者滿意程度如何等 。 ● 醫(yī)療安全 是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過程中 ， 患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理 、 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害 、 障礙 、 缺陷或死亡 。 其核心