【文章內(nèi)容簡介】 、檢測等 ， 是保證量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一 ， 確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行的重要方法和手段 。 ? 做好全面質(zhì)量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng) ， 并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫 ， 對質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化的統(tǒng)計 、 分析 、 評價 、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用 （十二）嚴(yán)格科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 依 法 執(zhí) 業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入 醫(yī)療護(hù)理規(guī) 范 與 安 全的服務(wù)質(zhì)量 病 種 質(zhì) 量 控 制 醫(yī) 療 核 心 制 度 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 人 力 資 源 配 備 管 理 合 理 用 藥 管 理 合 理 用 血 管 理 質(zhì) 量 管 理與質(zhì) 量 監(jiān) 控 服 務(wù) 品 質(zhì) 調(diào) 查 1 質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) （十三）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理 目的 ? 通過科學(xué)的質(zhì)量管理 ， 建立正常 、 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?， 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 ， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生 ， 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平 、 綜合管理水平不斷提高 ， 增強(qiáng)醫(yī)院的綜合能力 。 目標(biāo) ? 逐步推行全面質(zhì)量管理 ， 建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約 ， 協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系 ， 使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到 法制化 、 科學(xué)化 、 標(biāo)準(zhǔn)化 、 規(guī)范化 ，努力提高工作質(zhì)量及效率 。 ? 通過全面質(zhì)量管理 ， 使醫(yī)院綜合質(zhì)量達(dá)到并保持國家三級甲等醫(yī)院水平 。 健全質(zhì)量管理及考核監(jiān)督組織體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 、 職能部門 、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的 3~4級管理質(zhì)控體系 。 （ 1） 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成 ， 院長任主任 ， 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者 。 醫(yī)務(wù)科 、 護(hù)理部 、 門診部 、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門 ， 其職責(zé)分述如下： 貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章 ， 制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施； 組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測 、 預(yù)警 、 分析 、 反饋及考核評估工作 ， 定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息； 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃并組織實(shí)施； 制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施 ， 組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作 。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息； 其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作 （ 2）醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控 1） 醫(yī)務(wù) 、 質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo) ， 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 。 2） 定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題 ， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾 。 3） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量 ， 提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報 。 4） 收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果 ， 分析 、 確認(rèn)后 ，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見 。 5） 每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果 ， 以便與績效掛鉤 。 （ 3）設(shè)立科室質(zhì)控小組 由各臨床 、 醫(yī)技 、 藥劑科室由科主任 、 護(hù)士長 、 質(zhì)控醫(yī) 、 護(hù) 、 技 、 藥師等人組成 。 負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律 、 法規(guī) 、 醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章 。 對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理 ， 定期逐一檢查登記和考核上報 。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組架構(gòu)與工作內(nèi)容：科主任是第一責(zé)任者 。 1） 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任 、 護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35人組成 。 2） 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢 ， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī) 、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施 ， 責(zé)任落實(shí)到個人 ， 與績效工資掛鉤 。 3） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療 、 護(hù)理常規(guī) ， 強(qiáng)化質(zhì)量意識 。 4） 參加醫(yī)療質(zhì)控會議 ， 反映問題 。 收集與本科室有關(guān)的問題 ， 提出整改措施 。 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理制度； 開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； 制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施； 定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估 ， 對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán) 節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施； 對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī) 章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 （ 4）醫(yī)務(wù)人員自我管理 ? 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德 ， 加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí) ， 規(guī)范臨床診療行為 ， 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項要求 ， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 ? 在醫(yī)療活動過程中 ， 醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性 ， 其個人素質(zhì) 、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大 ， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素 ， 是質(zhì)量控制的基本點(diǎn) 。 1） 門診各級醫(yī)師； 2） 病房住院醫(yī)師； 3） 病房主治醫(yī)師； 4）病房副主任醫(yī)師； 5） 病房主任醫(yī)師 。 （ 5）成立并發(fā)揮各質(zhì)量管理委員會的作用 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會 、 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 、 生產(chǎn)安全管理委員會 、 信息化管理委員會 、 病案管理委員會 、 藥事委員會 、 感染管理委員會 、 輸血管理委員會 、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會等 。 分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作 。 醫(yī)院質(zhì) 量與安 全管理 委員會 醫(yī)學(xué)影 像管理 委員會 醫(yī)學(xué)感 染管理 委員會 學(xué)術(shù) 委員 會 醫(yī)院病 案管理 委員會 醫(yī)院藥 事管理 委員會 醫(yī)院輸 血管理 委員會 設(shè)備與 物資管 理委員 會 護(hù)理管 理委員 會 醫(yī)院倫 理委員 會 各職能部門 科室質(zhì)量控制小組 3~5人 發(fā)揮質(zhì)量管理委員會作用 質(zhì)量管理三級組織結(jié)構(gòu)圖 充分發(fā)揮 3~4級質(zhì)控的作用 四 級 質(zhì) 量 控 制 四級質(zhì)量控制 三級質(zhì)量控制 二級質(zhì)量控制 一級質(zhì)量控制 ?醫(yī)院質(zhì)量控制委員會 ?目標(biāo) —三級甲等醫(yī)院 ?重點(diǎn) —質(zhì)量控制要求 ?臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組 ?目標(biāo) —本科室醫(yī)療質(zhì)量期望值 ?重點(diǎn) — 控制環(huán)節(jié)質(zhì)量 一級質(zhì)量控制 二級質(zhì)量控制 三級質(zhì)量控制 四級質(zhì)量控制 ?質(zhì)量考評小組 ?目標(biāo) — 提高基礎(chǔ)質(zhì)量 ?重點(diǎn) — 控制環(huán)節(jié)質(zhì)量 ?醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員自我控制 ?目標(biāo) — 基礎(chǔ)質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo) ?重點(diǎn) —診斷、治療、操作質(zhì)量 ?依據(jù) — 技術(shù)操作規(guī)程 健全和落實(shí)規(guī)章制度 （ 1） 制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的 各項規(guī)章制度 、 認(rèn)真履行 各級各類人員崗位職責(zé) ， 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)； （ 2 ） 嚴(yán)格的執(zhí)行與督查關(guān)鍵性的重點(diǎn)制度： 1） 首診負(fù)責(zé)制 2） 三級醫(yī)師查房制度 3）會診制度 4）分級護(hù)理制度 5） 值班和交接班制度 6）疑難病例討論制度 7）急危重患者搶救制度 8）術(shù)前討論制度 9）死亡病例討論制度 10）查對制度 11）手術(shù)安全核查制度 12）手術(shù)分級管理制度 13）新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 14）危急值報告制度 （醫(yī)療不良事件報告制度） 15）病歷管理制度 16）抗菌藥物分級管理制度 17）臨床用血審核制度 18)醫(yī)患溝通告知制度 （ 3） 健全醫(yī)技科室的質(zhì)控制度 ：要建立標(biāo)本簽收 、 查對 、 質(zhì)量隨訪 、 報告雙簽字及疑難典型病例 （ 理 ） 討論制度；建立影像 、 病理 、 藥劑與臨床聯(lián)合討論制度 。 （ 4） 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理 ， 疫情登記報告制度 ， 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程 。 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理不教育，增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識 （ 1） 實(shí)行醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度 ， 嚴(yán)格按照 《 醫(yī)師法 》 規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè) 。 （ 2） 新進(jìn)人員崗前教育 ， 必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 、 部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范 、 常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí) 。 （ 3） 定期舉行全員質(zhì)量管理教育 ， 并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容 。 （ 4） 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 、 規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行強(qiáng)化教育與項目培訓(xùn) 。 （ 5） 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組工作到位 : 應(yīng)定期組織本科室的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī) 、 規(guī)章制度 、 操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定 。 （ 6） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 、 “ 三嚴(yán) ”強(qiáng)化培訓(xùn) ， 達(dá)到人人參與 ， 人人過關(guān) 。 ? 要把 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴(yán) ” 作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終 。 醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心 、 肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施 、 設(shè)備的使用方法 。 （ 7） 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案 。 建立和完善“ 6623”質(zhì)量控制體系 ? 六個考核方位 —— 醫(yī)務(wù)部 、 護(hù)理部 、 質(zhì)管辦 、 藥 學(xué)部 、 門診部 、 院感科展開 。 ? 六個重點(diǎn)環(huán)節(jié) —— 重點(diǎn)科室 、 重點(diǎn)人員 、 重點(diǎn)時 間 、 重點(diǎn)因素 、 重點(diǎn)對象 、 重 點(diǎn)制度著手 。 ? 兩種考核方式 —— 月考核制與年考核制 。 ? 三個考核層次 —— 醫(yī)護(hù)人員 、 主任和護(hù)士長 、 職能部 門管理人員進(jìn)行全方位質(zhì)量監(jiān)控 。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系 （ 1） 分級管理及考核 （ 2） 職能部門及各臨床 、 醫(yī)技 、 藥劑科室 、 質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法 （ 3） 建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評；職能部門考核 、 分析 、 反饋 、 提出整改意見 、 督導(dǎo) 、 落實(shí)；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議 ， 評價質(zhì)量管理措施及效果分析 ， 討論存在的問題 ， 交流質(zhì)量管理經(jīng)驗 ， 討論 、 制定 整改 計劃及措施 。 月質(zhì)量管理檢查體系 財 務(wù) 部 醫(yī)院績效工資 分 配 方 案 人力資源部 臨床 /職能科室 醫(yī) 院 反 饋 意 見 上 報 院質(zhì)管科 通知 質(zhì)量預(yù)警報告 意 見 營造良好的溝通和互信的氛圍 ? 溝通目的： ? （ 1） 說明事物 —— 陳述事實(shí) → 引起思考 → 影響見解 ? （ 2） 表達(dá)情感 —— 表示觀感 → 流露感情 → 產(chǎn)生感應(yīng) （ 希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺 。 在于相互之間感覺良好 。 ） ? （ 3） 建立問候 —— 暗示情分 → 友善 （ 不友善 ） → 建 立問候 ? （ 4） 進(jìn)行企圖 —— 透過問候 → 說明 （ 暗示 ） → 達(dá)成 目標(biāo) 建立質(zhì)量管理獎懲制度 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 ， 獎優(yōu)罰劣 。 醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室 、 個人的效益工資 、 職稱晉升 、 年度考核 、 評優(yōu) 、 勞動聘用等掛鉤 ， 與干部選拔及任用結(jié)合 ， 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量重大缺陷的單項否決制度 。 （十四）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 重在確保病人安全 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 是指醫(yī)療服務(wù) 固有特性滿足患者 和 法律法規(guī)要求 的 程度 。 包括醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量 ? 服務(wù)質(zhì)量 指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患者直接接觸時的質(zhì)量 ， 包括醫(yī)療服務(wù)是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務(wù)價格是否合理；有無服務(wù)缺陷；患者滿意程度如何等 。 ● 醫(yī)療安全 是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過程中 ， 患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理 、 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害 、 障礙 、 缺陷或死亡 。 其核心