【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 續(xù)地履行 “只有在緊急搶救情況下 方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān) 制度與流程 ”。 評(píng)價(jià)要素與方法 價(jià)。 【 A】符合 “B”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 有手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 流程。 “三步安全核查 ”， 并正確記錄： （ 1）第一步： 麻醉實(shí)施前： 三方 按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、 評(píng)價(jià)要素與方法 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （ 2）第二步： 手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 評(píng)價(jià)要素與方法 （ 3）第三步： 患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 寫(xiě)。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 ≥95%。 【 A】符合 “B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 評(píng)價(jià)要素與方法 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活 動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 相關(guān)要求。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 手衛(wèi)生 培訓(xùn)。 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 100%。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ≥90%。 【 A】符合 “B”，并 不斷提高洗手正確率 ，洗手正確率 ≥95% 評(píng)價(jià)要素與方法 嚴(yán)格執(zhí)行 “危急值 ”報(bào) 告制度與流程。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 “危急值 ”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn) “危急值 ”。 應(yīng)完整 、 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后 ， 及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄 。 評(píng)價(jià)要素與方法 應(yīng)及時(shí)追蹤 、處臵 并記錄 。 【 B】符合 “C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值 ， 相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示 。 【 A】符合 “B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 主動(dòng)報(bào)告 醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 （不良）事件的 報(bào)告制度與流程 ，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 和培訓(xùn)。 ≥10 件。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全 （不良）事件，采取防范措施。 相關(guān)機(jī)構(gòu) 上報(bào) 醫(yī)療安全（不良）事件。 ≥15 件 。 ≥95%。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 （不良） 事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 ≥20 件 。 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性， 有效降低漏報(bào)率。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 激勵(lì)措施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人 員參加 “醫(yī)療安全（不良） 事件報(bào)告系統(tǒng) ”網(wǎng)上自愿 報(bào)告活動(dòng)。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 。對(duì)不良事件呈報(bào) 實(shí)行非懲罰制度 。 《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 【 B】符合 “C”，并 激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件 直報(bào)系統(tǒng) 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 醫(yī)院 內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部 “醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接 。 評(píng)價(jià)要素與方法 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)實(shí)施 手術(shù)、麻醉、介 入、腔鏡診療 等 有創(chuàng) 技術(shù) 操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的 授權(quán) 制度。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療 等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 的目錄。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 、本崗位的管理要求。 。 【 A】符合 “B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。 評(píng)價(jià)要素與方法 建立相應(yīng)的資格許可授 權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)資 格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管 理。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 考評(píng)組織 。 考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 許可授權(quán) ， 應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定 ，根據(jù)分級(jí)管理原則， 經(jīng)過(guò)職能部門(mén)審核批準(zhǔn)。 復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利 的相關(guān)規(guī)定。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率 ≥95%。 職能部門(mén)履行 監(jiān)管記錄 ，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。 【 A】符合 “B”，并 有授權(quán)管理的 檔案資料可證實(shí) ， 每二年一次 的能力與質(zhì)量安全 再評(píng)價(jià)、再授權(quán) 的工作制度已經(jīng)得到履行。 評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 評(píng)價(jià)要素與方法 按照《 外科 10 個(gè)病種 縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 ”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 委員會(huì) 和臨床路徑 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 及科室臨床路徑 實(shí)施小組 并履行相應(yīng)的職責(zé)。 《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。 規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 評(píng)價(jià)要素與方法 。 【 B】符合 “C”，并 明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 A】符合 “B”，并 有事實(shí)與記錄證實(shí) “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作 ”是由 院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)執(zhí)行 “臨床路徑 ”的 病例， 將平均住院日、診 療效果、 30 日內(nèi)再住院 率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與 合并癥等 指標(biāo)列入監(jiān)測(cè) 范圍。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 ”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則 第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 要求。 “臨床路徑 ”的病例，有將 平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的 規(guī)定與程序 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 每季度 對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行 匯總與分析 。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 A】符合 “B”，并 對(duì) 符合 進(jìn)入臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn) 的患者達(dá)到入組率 不低于 80% 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)住院時(shí)間 超過(guò) 30 天 的 患者進(jìn)行 管理與評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C.】 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià) 有明確管理規(guī)定。 超過(guò) 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 。 【 B】符合 “C”，并： 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 根據(jù)對(duì) 超過(guò) 30 天住院患者的分析 持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 評(píng)價(jià)要素與方法 新生兒病室符合規(guī)范。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 ，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。 需要，符合相關(guān)規(guī)范， 做到一床一患。 設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求 ，至少應(yīng)當(dāng)配備 負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān) 評(píng)價(jià)要素與方法 護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、 藍(lán)光 治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、 新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管 等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查 保養(yǎng) ，保持性能良好。 【 A】符合 “B”，并 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。 評(píng)價(jià)要素與方法 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估 的結(jié)果與 術(shù)前討論，制訂 手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 每位手術(shù)患者 制訂手術(shù)治療 計(jì)劃或方案。 ，包括 術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。 各項(xiàng)準(zhǔn)備 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分 ，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 “非計(jì)劃再次手術(shù) ” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制體系。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的 重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo) 作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 職能部門(mén)對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù) ”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 【 A】符合 “B”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 重癥醫(yī)學(xué)科 工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù) 患者入住、出科符合指 征， 實(shí)行 “危重程度評(píng) 分 ”。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 評(píng)價(jià)要素與方法 、一次性醫(yī)用耗材 管理和使用的規(guī)范與流程。 、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 入住 、出科符合指征≥80%。 “危重程度評(píng)分 ”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 、出科符合指征≥90%。 “危重程度評(píng)分 ”的 重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī) 定，對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺 炎 、 導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿 系感染 有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能 切實(shí)執(zhí)行。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 遵循手衛(wèi)生規(guī)范 ，有相應(yīng)的設(shè)備。 消毒劑 管理的相關(guān)規(guī)定，明確 有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間 等。 醫(yī)療廢物 管理相關(guān)規(guī)定及措施。 、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān) 制度及措施。