【文章內(nèi)容簡介】 0查資料?！　? 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度。 具備相應(yīng)制度的落實(shí)措施，并有記錄。 特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥房及相關(guān)用藥部門加強(qiáng)防盜工作，避免特殊藥物失竊。無管理制度扣2分。 制度未得到落實(shí)扣1分。 特殊藥品保存不符合規(guī)范扣2分，發(fā)現(xiàn)藥品失盜扣2分。 五、醫(yī)技工作（65分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(22分)（1）臨床檢驗(yàn)滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)，按照規(guī)定及時(shí)出具規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告。10開展日常檢驗(yàn)項(xiàng)目[血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、必要的生化檢驗(yàn)：如血清總蛋白及白蛋白測定、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測定、膽紅質(zhì)（總膽紅素、直接、間接膽紅素）測定、血糖測定、血清鉀、鈉、氯測定、血清尿素氮、肌酐測定、血清甲肝、乙肝五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查等]；檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范。提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。建立報(bào)告的時(shí)限規(guī)定（常規(guī)報(bào)告不得超過30分鐘）。未開展日常檢驗(yàn)項(xiàng)目。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)扣1分（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4到檢驗(yàn)科檢查。 　　　　　　　　　 醫(yī)院檢驗(yàn)科工作流程確保標(biāo)本收取、報(bào)告發(fā)放要快捷、準(zhǔn)確、安全。 對檢驗(yàn)科進(jìn)行安全培訓(xùn)，制定管理制度及安全操作規(guī)程。 檢驗(yàn)科應(yīng)有安全防護(hù)、廢棄物處理等工作記錄。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。 無安全培訓(xùn)及管理制度、。 無安全防護(hù)、廢棄物處理等工作記錄，扣1分。 （3）落實(shí)質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控。4所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控，有完整詳細(xì)的質(zhì)控記錄同時(shí)建立失控記錄及失控處理程序。對出現(xiàn)的問題有分析和改進(jìn)措施。室內(nèi)質(zhì)控的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則、檢驗(yàn)標(biāo)本的驗(yàn)收應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定。無室內(nèi)質(zhì)控記錄扣1分對出現(xiàn)的問題無分析和改進(jìn)措施扣1分 無失控記錄及失控處理程序扣1分。 　 　　1項(xiàng)不符合文件規(guī)定扣1分。 （4）遵守設(shè)備操作規(guī)程、定期校準(zhǔn)、及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。4儀器、試劑應(yīng)具備國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件。儀器、試劑應(yīng)有專人保管，檢驗(yàn)儀器有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價(jià)的記錄。淘汰的設(shè)備與試劑有文字記錄資料。儀器、試劑無國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件扣1分。儀器、試劑無專人保管扣1分，檢驗(yàn)儀器無使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價(jià)的記錄扣1分。淘汰不合格的設(shè)備與試劑無文字記錄扣1分。 使用淘汰、不合格設(shè)備與試劑，此項(xiàng)不得分。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁非法采供血。16 醫(yī)院沒有非法采供血的情況。開展對臨床用血的培訓(xùn)、檢查、指導(dǎo)，不良反應(yīng)及時(shí)處理。，輸血文件規(guī)范，臨床用血適應(yīng)癥符合率≥98%。輸血申請單、各種登記填寫不規(guī)范扣2分。不執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)、核對制度扣2分。醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分。臨床用血無培訓(xùn)、輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)處理不及時(shí)、成份血使用率未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣4分。輸血病歷書寫不規(guī)范、適應(yīng)癥不符合，每例扣4分。（2）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2查資料，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，預(yù)防和控制輸血感染。不執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范扣1分，無預(yù)防和控制輸血感染方案扣1分。（3）完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。2查相關(guān)資料。具有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查制度。無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查查理制度扣2分。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)平、急診檢查服務(wù)。5（一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈造影），心電圖檢查、超聲診斷等醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施可滿足臨床診療服務(wù)要求。、心電圖、超聲檢查項(xiàng)目，滿足急診診療服務(wù)需求。、心電圖、超聲檢查項(xiàng)目扣2分。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。4到影像科檢查。 醫(yī)學(xué)影像執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。 建立科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，管理部門對醫(yī)學(xué)影像科室的質(zhì)量評價(jià)記錄及科學(xué)改進(jìn)記錄可查。 建立臨床隨訪記錄。 質(zhì)量評價(jià)工作應(yīng)由管理部門及臨床科室共同開展。1. 未建立技術(shù)操作規(guī)范扣1分。2. 無記錄扣1分。3. 無臨床隨訪記錄扣1分。4. 未共同開展扣1分。（3）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。71. 影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間兩小時(shí)。2. 影像報(bào)告要書寫規(guī)范，報(bào)告由具有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具。3. 建立影像報(bào)告審核制度。，非具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具的報(bào)告一例扣1分。（4）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。4。統(tǒng)計(jì)：甲片率≥30%。3分。六、護(hù)理工作（110分）１、護(hù)理管理組織體系。(16分)⑴根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況建立完善的護(hù)理管理組織體系。功能任務(wù)，2 實(shí)行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)的二級管理體制。無相應(yīng)的護(hù)理管理體系不得分。(2)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。5查閱資料，要求護(hù)理部有本年度護(hù)理工作計(jì)劃及上年度工作總結(jié)。各科室在目標(biāo)管理及工作計(jì)劃上是否與護(hù)理部保持一致。護(hù)理部有檢查記錄，對各科的評價(jià)結(jié)果與整改意見有告知記錄。醫(yī)院護(hù)理部無本年度護(hù)理工作計(jì)劃及上年度工作總結(jié)扣1分。 科室目標(biāo)管理及工作計(jì)劃與護(hù)理部不一致扣1分。 護(hù)理部無檢查評價(jià)記錄或?qū)Ω骺频脑u價(jià)結(jié)果與整改意見未告知護(hù)士長扣1分。(3)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。6查閱資料，護(hù)理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早會制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度、查對制度、消毒隔離制度、護(hù)理差錯(cuò)與事故等級報(bào)告制度、搶救及特殊事件報(bào)告處理制度、病房安全制度、健康教育制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、請假、休假、離院制度、護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度）。(4)建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。3有監(jiān)督檢查工作記錄。無護(hù)理質(zhì)量管理委員會扣1分。無監(jiān)督檢查工作記錄扣1分。２、護(hù)理人員管理（19分）(1)對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、崗位的技術(shù)能力有明確要求。10現(xiàn)場檢查及查閱相關(guān)資料。護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè)率達(dá)100%。 有護(hù)理人員理論及技能培訓(xùn)，并有記錄。 發(fā)現(xiàn)1人非法執(zhí)業(yè)扣4分。 護(hù)理人員未接受理論及技能培訓(xùn)扣1分，無記錄扣1分。 (2)對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。6病房護(hù)士與床位比達(dá)到1：。 每班做到護(hù)理人員合理分工，責(zé)任到人。護(hù)理人員配置一科未達(dá)標(biāo)扣3分。 無責(zé)任分工扣2分。(3)有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃。3有繼續(xù)教育計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃及記錄。無繼續(xù)教育計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃及記錄扣3分。３、護(hù)理工作制度、規(guī)范和職責(zé)（12分）(1)有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并切實(shí)實(shí)施。5建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)（主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、白班、夜班及護(hù)理員職責(zé)）、各科室疾病護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。未建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科室疾病護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。(2)護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。7抽查考核3名護(hù)士，護(hù)士對各項(xiàng)職責(zé)、常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的掌握程度。1人對各項(xiàng)職責(zé)及常規(guī)掌握不熟練扣1分，1名護(hù)士單項(xiàng)技術(shù)操作不規(guī)范扣1分。４、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（21分）(1)建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。8抽查2個(gè)臨床科室，各臨床科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施合格率≥85%。1個(gè)科室基礎(chǔ)護(hù)理未達(dá)標(biāo)扣2分。 護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施合格率不達(dá)標(biāo)扣2分。(2)建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3 隨機(jī)抽查3個(gè)科室，建立健全各專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1個(gè)專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未健全扣1分。(3)建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。5查資料。抽查護(hù)理部、護(hù)士長質(zhì)量檢查記錄5份，做到科室每日自查，護(hù)理部每月檢查一次。一項(xiàng)未做到扣2分。(4)按照《江蘇省護(hù)理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)。5查看資料及現(xiàn)場檢查。根據(jù)《江蘇省護(hù)理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合本醫(yī)院特點(diǎn)，制定護(hù)理記錄書寫補(bǔ)充規(guī)定，并進(jìn)行培訓(xùn)。 隨機(jī)抽查5份護(hù)理記錄書寫情況。 未制定本醫(yī)院護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)扣1分，未進(jìn)行培訓(xùn)或無記錄扣1分。 護(hù)理工作質(zhì)量。（18分）(1)護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。3要求實(shí)行護(hù)理操作前告知程序，保護(hù)病人的隱私，尊重病人的權(quán)益。 (2)基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。4隨機(jī)抽查5位病人。要求按護(hù)理級別定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并準(zhǔn)確記錄，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分。(3)護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。2護(hù)士應(yīng)對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)（提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)；有重、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做