【文章內(nèi)容簡介】 0查資料。　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度。 具備相應(yīng)制度的落實措施，并有記錄。 特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥房及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。無管理制度扣2分。 制度未得到落實扣1分。 特殊藥品保存不符合規(guī)范扣2分，發(fā)現(xiàn)藥品失盜扣2分。 五、醫(yī)技工作（65分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(22分)（1）臨床檢驗滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗項目服務(wù)，按照規(guī)定及時出具規(guī)范的檢驗報告。10開展日常檢驗項目[血、尿、便常規(guī)檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、必要的生化檢驗：如血清總蛋白及白蛋白測定、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測定、膽紅質(zhì)（總膽紅素、直接、間接膽紅素）測定、血糖測定、血清鉀、鈉、氯測定、血清尿素氮、肌酐測定、血清甲肝、乙肝五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查等]；檢驗報告規(guī)范。提供24小時急診檢驗服務(wù)。建立報告的時限規(guī)定（常規(guī)報告不得超過30分鐘）。未開展日常檢驗項目。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)扣1分（2）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4到檢驗科檢查。 　　　　　　　　　 醫(yī)院檢驗科工作流程確保標本收取、報告發(fā)放要快捷、準確、安全。 對檢驗科進行安全培訓，制定管理制度及安全操作規(guī)程。 檢驗科應(yīng)有安全防護、廢棄物處理等工作記錄。一項不符合要求，扣1分。 無安全培訓及管理制度、。 無安全防護、廢棄物處理等工作記錄，扣1分。 （3）落實質(zhì)量評價與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控。4所開展的檢驗項目均有室內(nèi)質(zhì)控，有完整詳細的質(zhì)控記錄同時建立失控記錄及失控處理程序。對出現(xiàn)的問題有分析和改進措施。室內(nèi)質(zhì)控的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則、檢驗標本的驗收應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定。無室內(nèi)質(zhì)控記錄扣1分對出現(xiàn)的問題無分析和改進措施扣1分 無失控記錄及失控處理程序扣1分。 　 　　1項不符合文件規(guī)定扣1分。 （4）遵守設(shè)備操作規(guī)程、定期校準、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。4儀器、試劑應(yīng)具備國家批準文號和注冊登記的證明文件。儀器、試劑應(yīng)有專人保管，檢驗儀器有使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價的記錄。淘汰的設(shè)備與試劑有文字記錄資料。儀器、試劑無國家批準文號和注冊登記的證明文件扣1分。儀器、試劑無專人保管扣1分，檢驗儀器無使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價的記錄扣1分。淘汰不合格的設(shè)備與試劑無文字記錄扣1分。 使用淘汰、不合格設(shè)備與試劑，此項不得分。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴禁非法采供血。16 醫(yī)院沒有非法采供血的情況。開展對臨床用血的培訓、檢查、指導，不良反應(yīng)及時處理。，輸血文件規(guī)范，臨床用血適應(yīng)癥符合率≥98%。輸血申請單、各種登記填寫不規(guī)范扣2分。不執(zhí)行輸血前檢驗、核對制度扣2分。醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分。臨床用血無培訓、輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)處理不及時、成份血使用率未達標，每項扣4分。輸血病歷書寫不規(guī)范、適應(yīng)癥不符合，每例扣4分。（2）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2查資料，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，預防和控制輸血感染。不執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范扣1分，無預防和控制輸血感染方案扣1分。（3）完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。2查相關(guān)資料。具有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查制度。無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查查理制度扣2分。（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時平、急診檢查服務(wù)。5（一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈造影），心電圖檢查、超聲診斷等醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施可滿足臨床診療服務(wù)要求。、心電圖、超聲檢查項目，滿足急診診療服務(wù)需求。、心電圖、超聲檢查項目扣2分。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。4到影像科檢查。 醫(yī)學影像執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。 建立科學的質(zhì)量控制標準，管理部門對醫(yī)學影像科室的質(zhì)量評價記錄及科學改進記錄可查。 建立臨床隨訪記錄。 質(zhì)量評價工作應(yīng)由管理部門及臨床科室共同開展。1. 未建立技術(shù)操作規(guī)范扣1分。2. 無記錄扣1分。3. 無臨床隨訪記錄扣1分。4. 未共同開展扣1分。（3）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。71. 影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間兩小時。2. 影像報告要書寫規(guī)范，報告由具有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具。3. 建立影像報告審核制度。，非具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具的報告一例扣1分。（4）環(huán)境保護與個人防護達到標準。4。統(tǒng)計：甲片率≥30%。3分。六、護理工作（110分）１、護理管理組織體系。(16分)⑴根據(jù)醫(yī)院的實際情況建立完善的護理管理組織體系。功能任務(wù)，2 實行主管院長領(lǐng)導下的護理部主任病區(qū)護士長負責的二級管理體制。無相應(yīng)的護理管理體系不得分。(2)實行目標管理責任制，職責明確。5查閱資料，要求護理部有本年度護理工作計劃及上年度工作總結(jié)。各科室在目標管理及工作計劃上是否與護理部保持一致。護理部有檢查記錄，對各科的評價結(jié)果與整改意見有告知記錄。醫(yī)院護理部無本年度護理工作計劃及上年度工作總結(jié)扣1分。 科室目標管理及工作計劃與護理部不一致扣1分。 護理部無檢查評價記錄或?qū)Ω骺频脑u價結(jié)果與整改意見未告知護士長扣1分。(3)結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度、護理應(yīng)急預案并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。6查閱資料，護理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早會制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、護理差錯與事故等級報告制度、搶救及特殊事件報告處理制度、病房安全制度、健康教育制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、請假、休假、離院制度、護理人員獎懲制度）。(4)建立護理質(zhì)量管理委員會，進行護理質(zhì)量管理。3有監(jiān)督檢查工作記錄。無護理質(zhì)量管理委員會扣1分。無監(jiān)督檢查工作記錄扣1分。２、護理人員管理（19分）(1)對各級各類護士的資質(zhì)、崗位的技術(shù)能力有明確要求。10現(xiàn)場檢查及查閱相關(guān)資料。護理人員依法執(zhí)業(yè)率達100%。 有護理人員理論及技能培訓，并有記錄。 發(fā)現(xiàn)1人非法執(zhí)業(yè)扣4分。 護理人員未接受理論及技能培訓扣1分，無記錄扣1分。 (2)對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要。6病房護士與床位比達到1：。 每班做到護理人員合理分工，責任到人。護理人員配置一科未達標扣3分。 無責任分工扣2分。(3)有護士在職培訓計劃。3有繼續(xù)教育計劃、培訓計劃及記錄。無繼續(xù)教育計劃、培訓計劃及記錄扣3分。３、護理工作制度、規(guī)范和職責（12分）(1)有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并切實實施。5建立健全護理工作制度、護士崗位職責（主管護師、護師、護士、白班、夜班及護理員職責）、各科室疾病護理常規(guī)及各項技術(shù)操作規(guī)程。未建立健全護理工作制度、護士崗位職責、各科室疾病護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。(2)護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。7抽查考核3名護士，護士對各項職責、常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的掌握程度。1人對各項職責及常規(guī)掌握不熟練扣1分，1名護士單項技術(shù)操作不規(guī)范扣1分。４、落實護理質(zhì)量考核標準、考辦法和持續(xù)改進方案（21分）(1)建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準。8抽查2個臨床科室，各臨床科室基礎(chǔ)護理合格率≥90%。護理基礎(chǔ)設(shè)施合格率≥85%。1個科室基礎(chǔ)護理未達標扣2分。 護理基礎(chǔ)設(shè)施合格率不達標扣2分。(2)建立并實施?？谱o理質(zhì)量標準。3 隨機抽查3個科室，建立健全各專科護理質(zhì)量標準。1個專科護理質(zhì)量標準未健全扣1分。(3)建立質(zhì)量持續(xù)改進制度，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。5查資料。抽查護理部、護士長質(zhì)量檢查記錄5份，做到科室每日自查，護理部每月檢查一次。一項未做到扣2分。(4)按照《江蘇省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。5查看資料及現(xiàn)場檢查。根據(jù)《江蘇省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》結(jié)合本醫(yī)院特點，制定護理記錄書寫補充規(guī)定，并進行培訓。 隨機抽查5份護理記錄書寫情況。 未制定本醫(yī)院護理記錄書寫標準扣1分，未進行培訓或無記錄扣1分。 護理工作質(zhì)量。（18分）(1)護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。3要求實行護理操作前告知程序，保護病人的隱私，尊重病人的權(quán)益。 (2)基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。4隨機抽查5位病人。要求按護理級別定時巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生處理，并準確記錄，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。1項未達標扣1分。(3)護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。2護士應(yīng)對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)（提供個體化的醫(yī)學知識及健康指導；有重、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護性用具前，做