感染性休克及mods的診斷與治療講義(編輯修改稿)
2025-01-20 10:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ②神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安 ③皮膚發(fā)紺、濕冷。④脈細(xì)速、無力、大小便失禁。 ★休克的發(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn) ★休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小 Crit Care Med 2023。 36(1):296327 證 據(jù) 等 級(jí) A 隨機(jī)對(duì)照研究 B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究 或升級(jí)的非隨對(duì)照研究 C 非隨機(jī)對(duì)照研究 D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖? 1. 強(qiáng) （ remend ） 2. 弱 （ suggest ） 推 薦 程 度 要 點(diǎn) ? 液體復(fù)蘇 (擴(kuò)容 ) ? 糾正酸中毒 (糾酸 ) ? 抗感染 ? 血管收縮藥（調(diào)管） ? 正性肌力藥（強(qiáng)心） ? 糖皮質(zhì)激素 (抗炎 ) ? 保護(hù)重要器官功能 液體復(fù)蘇（擴(kuò)容） ? 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 ? 前 6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 812mmHg 平均動(dòng)脈壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ mL ? kg1 ? hr 1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或 65% ? 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct≥30% ，使用多巴酚丁胺 （最大劑量 20ug ? kg1 ? min 1) ( 2 C ) ? 盡早作靜脈切開或靜脈穿刺置管，酌情安置中心靜脈導(dǎo)管 ? 先晶后膠 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分 （ 1B） ? 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從 30分鐘輸注 1000ml晶體液或 300500ml 膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液 （ 1D） ? 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液 (1D) 糾正酸中毒 (糾酸 ) ? 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH≥ 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉 （ 1B） 抗感染 — 病原診斷 ? 血培養(yǎng)至少 2次 （血量 ≥10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少 2次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少 1次（置管 48小時(shí)內(nèi)除外） ? 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿等 推薦使用抗菌藥物前行病原菌培養(yǎng)，但勿延遲抗感染治療 （ 1 C） 推薦進(jìn)行床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查 （ 1 C） ? 單純病毒感染 澳司他韋 ? 細(xì)菌感染 盡早開始靜脈抗菌藥物治療 嚴(yán) 重膿毒癥和感染性休克： 1小時(shí)內(nèi) （ 1D， 1B） ? 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力 （ 1B） ? 抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用 （ 1C） 抗感染 — 病原治療 抗感染 病原治療 ? 銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （ 2 D） ? 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過 35天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （ 2 D） ? 抗感染療程 710天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （ 1 D） 抗感染 — 病灶處理 ? 起病 6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位 （ 1 D） ? 評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、去除潛在感染裝置 （ 1 C） ? 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流 （ 1 D） ? 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （ 1 C） 血管收縮藥 （調(diào)管） ? 平均動(dòng)脈壓應(yīng) ≥65mmHg （ 1 C） ? 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （ 1 C） ? 去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （ 2 B） ? 小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （ 1 A） ? 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管 （ 1 D） 正性肌力藥（強(qiáng)心） ? 心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺 （ 1 C） ? 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用 （ 1 C） 糖皮質(zhì)激素 （抗炎） ? 氫化考的松：對(duì)擴(kuò)容和調(diào)管治療無反應(yīng)的感染性休克患者 (2 C) ? 需接受氫化考的松治療的感染性性休克患者無需做 ACTH刺激試驗(yàn) （ 2 B） ? 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松 （ 2 B） ? 建議下列情況加用氟氫考的松每日 50ug口服： （ 2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議 ? 當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （ 2 D） ? 皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （ 1 A） ? 膿毒癥無休克時(shí)不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但先前有使用史或腎上腺功能不全者可用維持量或應(yīng)激量激素 （ 1 D） 保護(hù)器官
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