員工醫(yī)保知識(編輯修改稿)
2025-01-19 02:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 程序 2023 年上半年 下半年 申報(bào) 元月 1日 30日 9月 10日 30日 初審 2月 1日 28日 10月 1日 20日 體檢 3月 1日 20日 10月 21日 11月 10日 鑒定 3月 21日 4月 10日 11月 11日 30日 辦證 4月 11日 20日 12月 1日 10日 年度 復(fù)審 報(bào)送材料 11月 5日 20日（報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 復(fù)審 11月 2112月 15日 符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治，門診費(fèi)用每年審核報(bào)銷一次。 門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期），門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費(fèi)用每半年審核報(bào)銷一次。 參保人員報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于 7月 5日前或 1月 5日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 沒有單位的，可以直接報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位， 由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。 （五）兩個(gè)定點(diǎn)管理 目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 194家，定點(diǎn)藥店 387家 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) *定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則 ： 方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 *哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請定點(diǎn)資格？ 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并取得 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 定點(diǎn)零售藥店 *審查和確定的原則： 保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。 * 目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競爭機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競爭 （六）三個(gè)目錄管理： 藥品目錄 《 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法 》 (勞社部發(fā) 〔 1999〕 15號) （ 1）藥品目錄中的藥品應(yīng)具備的基本條件：臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并符合下列條件之一： 《 中華人民共和國藥典 》 收載的藥品； 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品； 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。 （ 2）藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)： 首先， 藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定；中藥飲片部分采用“排除法”制定。 其次，西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。 *甲類目錄 的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。 *乙類目錄 的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品。 第三， 《 藥品目錄 》 中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進(jìn)行分類。 ? （ 3）制定藥品目錄的權(quán)限： ? 第一，國家組織專家制定國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，并負(fù)責(zé)新藥增補(bǔ)和調(diào)整。 ? 第二，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對國家制定的 “ 乙類目錄 ” 適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在 15%。對本省（區(qū)、市）《藥品目錄》 “ 乙類目錄 ” 中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級別分別予以限定。各省不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。增補(bǔ)進(jìn)入國家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實(shí)際情況確定是否納入本省的乙類目錄。 ? 第三，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國家制定的甲類目錄和本?。▍^(qū)、市）的乙類目錄，并對乙類目錄中的藥品根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定個(gè)人自付比例。根據(jù)實(shí)際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理理辦法。 （ 4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的原則 ? 使用 “ 甲類目錄 ” 的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用 “乙類目錄 ” 的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 ? （ 5）藥品目錄調(diào)整的原則 ? 國家《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各?。▍^(qū)、市）《藥品目錄》進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。國家《藥品目錄》的新藥增補(bǔ)工作每年進(jìn)行一次，各地不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。 ? （ 6）制定藥品目錄的組織領(lǐng)導(dǎo) ? 國家《藥品目錄》的組織制定工作由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)。成立由七部委組成的評審領(lǐng)導(dǎo)小組。成立遴選專家組和專家咨詢小組。 診療項(xiàng)目： （ 1） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合的條件： 臨床治療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目； 由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目： 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。 （ 2） 分類： 第一， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的
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