【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 治療期間或門(mén)診特殊審核期內(nèi)，按照醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定和衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范對(duì)其檢查、治療、用藥、醫(yī)用材料等使用情況的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行審核，按時(shí)上傳參保人員疾病診斷、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。 ?（ 3）事后審核。乙方應(yīng)在參保人員出院結(jié)算或辦理門(mén)診特殊疾病結(jié)算時(shí)，對(duì)其檢查、治療、用藥及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等進(jìn)行再次核對(duì)確認(rèn)。 （ 三） 【 乙方審核 】 ?（四） 【 審核扣款 】 ?甲方對(duì)乙方違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策或本協(xié)議約定所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予撥付，并通過(guò)信息系統(tǒng)提示乙方。乙方應(yīng)在信息系統(tǒng)提示發(fā)出后 5個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出書(shū)面異議并舉證說(shuō)明，同時(shí)提供相應(yīng)的資料供甲方審查。乙方逾期未提出書(shū)面異議和舉證材料的，視同認(rèn)可扣款金額及扣款事由。 ?（五） 【 抽審扣款 】 采取抽審的方式進(jìn)行審核的，甲方有權(quán)對(duì)乙方違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策或本協(xié)議約定所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照抽審比例進(jìn)行等比扣款。先扣除抽審發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，并以本批次醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額為基數(shù)，實(shí)行等比扣款。扣款總金額 =抽審發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用 （本批次醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付總金額 247。抽審清單申報(bào)撥付金額）。全部扣款在本批次清單需撥付費(fèi)用中扣除。 ? （六） 【 按項(xiàng)目付費(fèi) 】 實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的，雙方遵守本協(xié)議的以下條款： ? （一）雙方嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省和市價(jià)格主管部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱價(jià)格主管部門(mén)）制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方以此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)乙方的工作量按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定向乙方支付費(fèi)用。 ? （二）未經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目乙方不準(zhǔn)收費(fèi)。 ? （三）經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)新批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，向甲方申請(qǐng)，未經(jīng)甲方同意的收費(fèi)項(xiàng)目，甲方不預(yù)支付。 ? （四）乙方不得將收費(fèi)項(xiàng)目分解，另行收費(fèi)。 ? （五）乙方要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)制定的醫(yī)政管理規(guī)定并達(dá)到管理要求。嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢驗(yàn)。不得過(guò)度檢查、治療和用藥。 ? （六）雙方對(duì)某些項(xiàng)目經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 ? （七） 【 按病種付費(fèi) 】 實(shí)行按病種付費(fèi)的，雙方應(yīng)遵守以下條款： ? （一）甲方對(duì)符合疾病診斷、治療方式的病例按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。 ? （二）參保人員住院、門(mén)診特殊疾病期間發(fā)生的全部費(fèi)用（除特殊約定的項(xiàng)目外）納入按病種付費(fèi)總額，乙方不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。 ? （三）乙方具備治療相應(yīng)疾病醫(yī)療條件的，不得以醫(yī)療條件受限拒收參保人員治療。 ? （四）乙方不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、分解住院，不得因費(fèi)用總額超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)等原因強(qiáng)迫參保人員出院。 ? （五）同一主要診斷和治療方式病種的所有病例要納入按病種付費(fèi)管理。 ? （六）乙方不得推諉重癥參保人員住院，特殊病例，乙方提出申請(qǐng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，可以采取其它付費(fèi)方式。 ? （七）實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病治療，甲方對(duì)乙方藥品目錄考核指標(biāo)不再區(qū)分甲類(lèi)和乙類(lèi)。 ?（八） 【 按床日付費(fèi) 】 實(shí)行按住院床日付費(fèi)的，雙方應(yīng)遵守以下條款： ?（一）甲方按照定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。 ?（二）乙方具備治療相應(yīng)疾病醫(yī)療條件的，不得以醫(yī)療條件受限拒收參保人員治療。 ?（三）乙方不得將超過(guò)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。 ?（四）乙方不得減少服務(wù)內(nèi)容 ,降低服務(wù)質(zhì)量。 ? （九） 【 按人頭付費(fèi) 】 實(shí)行按人頭付費(fèi)的，雙方應(yīng)遵守以下條款： ? （一）甲方對(duì)符合疾病診斷、治療方式的病例按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。 ? （二）參保人員住院、門(mén)診特殊疾病期間發(fā)生的全部費(fèi)用（除特殊約定的項(xiàng)目外）納入按病種付費(fèi)總額，乙方不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。 ? （三）乙方具備治療相應(yīng)疾病醫(yī)療條件的，不得以醫(yī)療條件受限拒收參保人員治療。 ? （四）乙方不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、分解住院，不得因費(fèi)用總額超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)等原因強(qiáng)迫參保人員出院。 ? （五）同一主要診斷和治療方式病種的所有病例要納入按病種付費(fèi)管理。 ? （六）乙方不得推諉重癥參保人員住院，特殊病例，乙方提出申請(qǐng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，可以采取其它付費(fèi)方式。 ? （七）實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病治療，甲方對(duì)乙方藥品目錄考核指標(biāo)不再區(qū)分甲類(lèi)和乙類(lèi)。 ?（十） 【 住院押金 】 參保人員住院時(shí)，乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的 30%。 ?（十一） 【 費(fèi)用結(jié)算 】 乙方應(yīng)及時(shí)與參保人員結(jié)算應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與 ?知，甲方應(yīng)及時(shí)通核并支付應(yīng)付金負(fù)比例。分擔(dān)。甲方應(yīng)甲方結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。甲方自受理乙方的結(jié)算申請(qǐng)后，在 20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算，遇特殊情況需進(jìn)一步核實(shí)的，可暫緩支付。 ?（十二） 【 結(jié)算資料存檔 】 乙方應(yīng)按照檔案管理規(guī)定，按年度將參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、出院病情證明等醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資料存檔歸卷。 ?（十三） 【 醫(yī)療事故處理 】 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照 《 醫(yī)療事故處理