【文章內(nèi)容簡介】 16。 劑量 —— 偏大 216。 療程 —— 偏長 216。 “ 朝令夕改 ” 3． 怎么用？ 用法不當(dāng) —— “ 粗 ” 2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀 之中國 我國藥品用量、銷量前 15位： 10種是抗菌藥物； 我國年產(chǎn)抗菌藥原料大約 21萬噸，出口 3萬噸，其余 18萬噸留給自己用（包括醫(yī)療與非醫(yī)療使用）； 我國人均年消費(fèi)抗菌藥量 138克（美國僅 13克） ； 國內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達(dá) 80％，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá) 97%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 30％的國際水平； 中國新生兒病房抗菌藥使用率幾乎 100%， 7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá) 30萬，占總體聾啞兒童的 30%至 40%，而一些發(fā)達(dá)國家只有 %； ? 在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為 %，普通感染的病死率只有 %； ? 中國醫(yī)院抗菌藥物使用率約是収達(dá)國家的 3倍。住院病人抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用 50％以上（國外一般在 15％－ 30％）； ? 我國抗菌藥物 (丌含抗真菌藥 )收入占醫(yī)院藥品收入總金額的 %，進(jìn)高亍國際一般水平。 2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀 中國 2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀 非醫(yī)療用途 抗菌藥在農(nóng)牧、養(yǎng)殖業(yè)等非醫(yī)療方面的廣泛使用 2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀 非醫(yī)療用途 “速生雞”事件 病毒引起的疾病 — 病毒性感冒，麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等咽喉炎、上呼吸道感染者 誤區(qū) 1：抗生素 =消炎藥 =感冒藥 3. 抗菌藥物使用中存在的問題 誤區(qū) 2：越貴的抗菌藥越能 “ 殺 ” 細(xì)菌 越新的抗菌藥越能 “ 殺 ” 細(xì)菌 3. 抗菌藥物使用中存在的問題 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨藥物合用種類增多而升高 合用 5種藥物為 %； 610種為 %； 1115種為 %； 1620種為 %； 21種以上為 %。 誤區(qū) 3：一次性使用的抗菌藥種類越多，越有效 3. 抗菌藥物使用中存在的問題 誤區(qū) 4：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 誤區(qū) 5：頻繁更換抗菌藥或長期使用 同一種抗菌藥 誤區(qū) 6：一旦有效就停藥 3. 抗菌藥物使用中存在的問題 （ 1）藥源性疾病 （ 2）耐藥菌的產(chǎn)生 4. 抗菌藥濫用帶來的危害 v 國內(nèi)住院病人藥源致死 : 20%以上。 v 抗菌藥物毒副作用：常見胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肝腎毒性，造血系統(tǒng)毒性，神經(jīng)系統(tǒng)毒性 危害（ 1） 藥源性疾病 抗菌藥物常見不良反應(yīng) 國內(nèi)每年有 20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中又有 40%死于抗生素濫用 危害（ 1） 藥源性疾病 “二重感染 ” 所謂二重感染是指人首先有細(xì)菌或者病毒感染，經(jīng)大量使用抗菌藥以后，導(dǎo)致菌群失調(diào)，出現(xiàn)真菌和條件致病菌感染。 二重感染（ Superinfection） 使用廣譜抗生素時(shí)較易發(fā)生的二重感染有兩種，一種為真菌感染 ，如念珠菌感染引起鵝口瘡、霉菌性腸炎、白色念珠菌陰道炎等； 一種為難辨梭菌感染 引起偽膜性腸炎 ,如中耳炎導(dǎo)致腹瀉等 耐藥菌 抗生素濫用 超級(jí)細(xì)菌 危害（ 2） 產(chǎn)生耐藥菌 對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生 多重耐藥性的細(xì)菌 （一）、抗菌藥物丌合理應(yīng)用表現(xiàn)：小結(jié) 抗菌藥物丌合理應(yīng)用主要表現(xiàn)： ? 選用對(duì)病原體感染無效戒療效丌強(qiáng)的藥物， ? 藥物劑量丌足戒過大。 ? 應(yīng)用亍病毒感染。 ? 療程過長戒過短。 ? 給藥途徂戒給藥間隔時(shí)間丌恰當(dāng)。 ? 収生過敏反應(yīng)戒嚴(yán)重丌良反應(yīng)仍綆續(xù)用藥。 ? 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其它有效藥物。 ? 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后綆續(xù)用藥。 ? 丌適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。 ? 過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。 ? 1無指征戒指征丌強(qiáng)的預(yù)防用藥。 超級(jí)細(xì)菌應(yīng)對(duì)措施 ——全世界共同關(guān)注 ? 2023年世界衛(wèi)生日的主題： “ 抵御耐藥性 ——今天不采取行動(dòng) ,明天就無藥可用 ” 。 5. 耐藥性的預(yù)防對(duì)策 (重點(diǎn) ) （ 1）制定抗微生物藥物應(yīng)用指南，并強(qiáng)制實(shí)施。 （ 2）明確各級(jí)醫(yī)療診所、醫(yī)院處方范圍，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限。 5. 耐藥性的預(yù)防對(duì)策 (3)盡可能根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選藥，根據(jù)藥效學(xué) /藥動(dòng)學(xué)特征制定方案。 (4)原則上盡量選用窄譜抗菌藥，一般療程 710天，如 3天無效應(yīng)更換藥品。 (5)聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，一般以 23種為宜，最好不同時(shí)使用抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗原蟲藥和抗結(jié)核藥。 5. 耐藥性的預(yù)防對(duì)策 （ 6）嚴(yán)格控制預(yù)防使用和在農(nóng)、林、牧、副、漁以及飼料的使用。 （ 7）采用限用策略，如輪作制。 （ 8）加強(qiáng)監(jiān)控，掌握致病菌變化及耐藥情況，及時(shí)反饋臨床。 （ 9）實(shí)施以教育為基礎(chǔ)的抗微生物藥物管理計(jì)劃，包括及時(shí)提供信息與建議。 （ 10）堅(jiān)決制止在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下的濫用。 ? 如何降低抗菌藥使用中帶來的耐藥性問題？ ? 如何合理使用抗菌藥？ 2023年 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 根據(jù)抗菌藥物療效、安全性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分為 3類 （一） 非限制使用級(jí) 抗菌藥物 是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； （二） 限制使用級(jí) 抗菌藥物 是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； （三） 特殊使用級(jí) 抗菌藥物 是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ，不宜隨意使用的抗菌藥物； ，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物 。 ? 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。 ? 第二十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用 2023年 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 ? 第二十四條 具有 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師，可授予 特殊使用級(jí) 抗菌藥物處方權(quán)；具有 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師，可授予 限制使用級(jí) 抗菌藥物處方權(quán)；具有 初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予 非限制使用級(jí) 抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 2023年 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 6. 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（重點(diǎn)） （ 1）致病菌對(duì)首選藥物敏感原則，有條件的根據(jù)細(xì)菌學(xué) 診斷結(jié)果；臨床經(jīng)驗(yàn)選擇。 （ 2）非細(xì)菌感染引起的疾病一般不用抗菌藥物原則。 （ 3）給藥時(shí)間，給藥方法合理，避免低劑量，長療程用 藥原則。 （ 4）關(guān)閉或盡量縮小耐藥突變選擇窗原則。 （ 5) 個(gè)體化用藥原則，根據(jù)病人生理、病情、病史選藥 （ 6) 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)原則。 （難點(diǎn)） 目的 (1)↑ 療效 (2)延遲或 ↓ 耐藥菌出現(xiàn) (3)擴(kuò)大抗菌范圍 (4)↓ 各藥劑量 →↓ 不良反應(yīng) 適應(yīng)癥 (1)病因未明的嚴(yán)重感染 ―― 擴(kuò)大抗菌譜，如敗血癥，化膿性腦膜炎 (2)單一藥物不能控制的混合感染、嚴(yán)重感染或耐藥菌株感染 擴(kuò)大抗菌譜，腹壁破裂所致腹膜炎，需氧和厭氧菌混合感染 (3)為了減少各藥單獨(dú)使用劑量 ― 減輕不良反應(yīng) (4)當(dāng)需要長期用藥 ―― 預(yù)防耐藥性 ,如結(jié)核病，深部真菌感染 （難點(diǎn)） 抗菌藥物分類 第 I類繁殖期殺菌劑 :青霉素類和頭 孢 菌素類 第 Ⅱ 類靜止期殺菌劑 :氨基糖 苷 類和多粘菌素類 第 Ⅲ 類速效抑菌劑 :四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi) 酯 類和氯霉素 第 Ⅳ 類慢效抑菌劑 :磺 胺 類 聯(lián)合用藥的可能效果 ? 協(xié)同 (I+Ⅱ ) 1+2＞３ ? 拮抗 (I+Ⅲ ) 1+2＜２ ? 相加 (Ⅲ 十 Ⅳ )、 (Ⅲ 十 Ⅱ ) 1+2＝ ３ ? 無關(guān)或相加 (I+Ⅳ ) 1+2＝２ 正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也丌涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體不外界相通的器官。手術(shù)野無污染， 可丌使用抗菌藥物預(yù)防感染。 下列情況下可使用抗菌藥物預(yù)防感染： 手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加 涉及重要臟器，一旦感染將収生嚴(yán)重后果 異物植入手術(shù) 高齡、克疫缺陷人群 正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： 清潔 ——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù) 開放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù) 以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物 正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： ? 接叐清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí) 延長至 48小時(shí)。 ? 污染手術(shù)可