醫(yī)療核心制度培訓(xùn)課件(編輯修改稿)
2025-01-17 04:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 討論 六、會診制度 會診方式 ? 科間會診：請院內(nèi)其他科室會診 ? 全院會診：請全院科室，多學(xué)科聯(lián)合會診 ? 院外會診：請院外專家會診 ? 遠程會診：通過網(wǎng)絡(luò)請外地專家會診 會診制度 ? 院內(nèi)會診制度 ? 院外會診制度 ? 急會診制度 ? 外出會診制度 重 點 急會診：書面或電話申請，時限 10分鐘 普通會診： 24小時內(nèi)，主治醫(yī)師以上人員 院外會診：請醫(yī)務(wù)科安排聯(lián)系 外出會診：醫(yī)務(wù)科安排，禁止私自出診 會診人員：原則上由 副高以上 醫(yī)師承擔(dān) 會診記錄：認(rèn)真記錄，意見明確 嚴(yán)禁不看病人出具會診意見 七、術(shù)前討論制度 討論對象 —— 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時，必須進行術(shù)前討論 。 討論內(nèi)容 —— 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 術(shù)前討論制度 特殊要求 —— 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 八、危重病人搶救制度 對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 危重病人搶救 ? 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 ? 在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。 危重病人搶救 ? 醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 危重病人搶救 ? 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行 “ 五定 ” ，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 九、死亡病例討論制度 目的 —— 總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 —— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在 24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進行討論 。 主持人與參加人 —— 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加； 必要時請醫(yī)務(wù)科參加 ，或提請擴大討論范圍，全院討論。 死亡病例討論 討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 死亡討論內(nèi)容 —— 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 。 討論記錄 —— 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論 死亡病例全院大討論 —— 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥ 2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。 十、交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理工作連續(xù)性的一項重要措施，確?；颊咴\療過程的連續(xù)性。 交接班制度 ? 醫(yī)師交接班制度 ? 護理交接班制度 ? 醫(yī)師值班、交接班制度 ? 護理值班、交接班制度 核心內(nèi)容 7x24小時連續(xù)性服務(wù)； 主管醫(yī)師變更需要交接班； 值班人員交替需要交接班； 認(rèn)真書寫各種交接班記錄； 危重病人床頭交接班； 值班人員嚴(yán)格遵守值班制度。 十一、病歷書寫規(guī)范制度 ? 門診病歷 ? 急診病歷 ? 留觀病歷 ? 住院病歷 ? 各種護理記錄 ? 輔助檢查記錄 ? 其他各種相關(guān)材料 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 客觀 要 點 時限要求 ? 入院 二十四小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ? 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 八小時內(nèi) 完成。 ? 新入前三天至少 每天 一次病程記錄 ? 對病危患者 每天 至少記錄一次病程記錄。
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