醫(yī)療核心制度培訓課件(編輯修改稿)
2025-01-17 04:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 討論 六、會診制度 會診方式 ? 科間會診：請院內(nèi)其他科室會診 ? 全院會診：請全院科室，多學科聯(lián)合會診 ? 院外會診：請院外專家會診 ? 遠程會診：通過網(wǎng)絡請外地專家會診 會診制度 ? 院內(nèi)會診制度 ? 院外會診制度 ? 急會診制度 ? 外出會診制度 重 點 急會診：書面或電話申請，時限 10分鐘 普通會診： 24小時內(nèi)，主治醫(yī)師以上人員 院外會診：請醫(yī)務科安排聯(lián)系 外出會診：醫(yī)務科安排，禁止私自出診 會診人員：原則上由 副高以上 醫(yī)師承擔 會診記錄：認真記錄，意見明確 嚴禁不看病人出具會診意見 七、術前討論制度 討論對象 —— 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術時，必須進行術前討論 。 討論內(nèi)容 —— 診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；術后觀察和護理要求；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。 術前討論制度 特殊要求 —— 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關科室配合者，應提前 23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術前準備。 八、危重病人搶救制度 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。 危重病人搶救 ? 主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 ? 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 危重病人搶救 ? 醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 危重病人搶救 ? 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行 “ 五定 ” ，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 九、死亡病例討論制度 目的 —— 總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 —— 死亡病例，一般情況下應在 1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在 24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進行討論 。 主持人與參加人 —— 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加； 必要時請醫(yī)務科參加 ，或提請擴大討論范圍，全院討論。 死亡病例討論 討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 死亡討論內(nèi)容 —— 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓 。 討論記錄 —— 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論 死亡病例全院大討論 —— 醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行 ≥ 2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員和相關科室人員 。 十、交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理工作連續(xù)性的一項重要措施，確?；颊咴\療過程的連續(xù)性。 交接班制度 ? 醫(yī)師交接班制度 ? 護理交接班制度 ? 醫(yī)師值班、交接班制度 ? 護理值班、交接班制度 核心內(nèi)容 7x24小時連續(xù)性服務； 主管醫(yī)師變更需要交接班； 值班人員交替需要交接班； 認真書寫各種交接班記錄； 危重病人床頭交接班； 值班人員嚴格遵守值班制度。 十一、病歷書寫規(guī)范制度 ? 門診病歷 ? 急診病歷 ? 留觀病歷 ? 住院病歷 ? 各種護理記錄 ? 輔助檢查記錄 ? 其他各種相關材料 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 客觀 要 點 時限要求 ? 入院 二十四小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ? 首次病程記錄應當在患者入院 八小時內(nèi) 完成。 ? 新入前三天至少 每天 一次病程記錄 ? 對病?；颊?每天 至少記錄一次病程記錄。
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