醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付與結(jié)算(編輯修改稿)
2025-01-17 03:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用單據(jù)，這類問題單據(jù)作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)、診斷證據(jù)等信息，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員進(jìn)一步核實(shí)后，再進(jìn)行審核處理。 政策指導(dǎo)的作用及發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決的作用 醫(yī)保審核的檢查和信息反饋?zhàn)饔? （一）出院診斷不完整，適應(yīng)證用藥的診斷不明確 （二）醫(yī)囑與記賬明細(xì)單不符，收費(fèi)不合理 （三）各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分 （四）臨床醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果 （一）構(gòu)筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道 醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y(jié)算清單報(bào)送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權(quán)對(duì)疑問之處對(duì)醫(yī)院的患者病歷進(jìn)行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔(dān)起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費(fèi)用在結(jié)算前都經(jīng)過了審核人員的核查，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請(qǐng)臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，做好與醫(yī)保管理部門及社會(huì)的溝通協(xié)調(diào)工作。在實(shí)際工作中，醫(yī)院要積極做好與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)與社會(huì)的溝通。讓他們了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的專業(yè)特點(diǎn)，以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的各種影響因素；同時(shí)也讓他們了解并指導(dǎo)幫助醫(yī)院制定醫(yī)保工作的具體管理制度、辦法、措施、規(guī)定，在制定醫(yī)保政策與簽訂醫(yī)保協(xié)議時(shí)聽取醫(yī)院專家的意見，切實(shí)考慮到醫(yī)院的難處與努力，讓醫(yī)院也參與到醫(yī)保政策的制定中。對(duì)醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保政策過程中存在的問題，要積極與醫(yī)保管理部門進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)解決，同時(shí)時(shí)刻進(jìn)行醫(yī)保自查自糾，以提高醫(yī)保管理水平，更好地為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 (二 )業(yè)務(wù)的綜合性對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響 醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單，需審核如下內(nèi)容：醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi)，是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明；醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應(yīng)證用藥是否齊全，圖書館管理論文出院診斷與費(fèi)用清單是否相符，簽字蓋章是否合格；出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處；用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥；化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況；手術(shù)名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫(kù)范圍；醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符；床位費(fèi)有無超標(biāo)，住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷要求，護(hù)理等級(jí)是否相符；記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況；費(fèi)用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫(kù)范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目，是否與患者及家屬簽署自費(fèi)協(xié)議。 總結(jié) 由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內(nèi)容，醫(yī)療、物價(jià)、護(hù)理、材料、信息等，需要協(xié)調(diào)所有相關(guān)的科室，解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題，使醫(yī)?；颊邚娜朐浩鸬匠鲈簳r(shí)的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，從而保障醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保政策和規(guī)定，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。成立專門的醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核，不僅可以科學(xué)民主管理醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的公開透明，而且醫(yī)院也會(huì)因此持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供良好醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境，也會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心和支持，這為醫(yī)患雙方建立了合理、互信的溝通渠道，也為緩解近年來日益緊張的醫(yī)患關(guān)
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