【文章內容簡介】 混合式指的是將上述多種費用分擔方式綜合在一起應用的支付方法。 實際上，現(xiàn)今多數(shù)支付方式都是混合運用不同費用分擔方式的。 59 南京市住院費用個人分擔比例 醫(yī)療機構 費 用 段 及 個 分 擔 比 例 起付標準 起付標準至 10000元 10001元至20220元 20221元至40000元 一 級 500 10% 8% 4% 二 級 750 12% 10% 6% 三 級 1000 14% 12% 8% 備注 1． 一個自然年度多次住院的 ， 逐次降低 30%， 最低不得低于 300元 。 2． 退休 、 退職人員個人分擔比例分別為在職職工的 70%、 80%。 3． 建國前參加革命退休老工人個人分擔比例為在職職工的 50% 60 住院費用結算示意圖 南京市門診特定項目補充規(guī)定 及個人負擔一覽表 （寧政辦發(fā) [2022]33 號） 血透、腹透 腎移植后抗排斥治療 腫瘤放化療 血透腹透費用 4萬元以內 8% 4— 10% 抗排費用 第 1年 4萬元以內 8%,4— 10% 第 2年 3萬元以內 8%,3— 10% 第 3年 8%,— 10% 第 4年 2萬元以內 8%,2— 3萬元 10% 放化療及鎮(zhèn)痛治療4萬元以內 8% 4— 15萬元以內 10% 放化療結束 12個月內 — 2年內限額 1萬元 10% 輔助費用 4000元以內 10% 4001— 6000元以內 20% 輔助費用 第 1年 4000元以內 10%,4001— 8000元 20% 第 2年 2022元以內 10%， 2022— 4000元 20% 第 3年 1000元以內 10%， 1001— 2022元 20% 第 4年 1000元以內 10% 放化療后鞏固治療第 45年限額 5500元10% 因身體原因需服中藥飲片治療限額 1萬元 10% 自付比例退休 70%，退職 80%，建國前參加革命老工人和 70歲以上退休人員 50% 南京市門診慢性病費用限額補助辦法及準入標準 （寧政辦發(fā) [2022]76號文） 序號 病 種 序號 病 種 1 高血壓 Ⅱ 期、高血壓 Ⅲ 期 8 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病 2 冠心病（心絞痛、心肌梗塞） 9 活動性肺結核 3 糖尿病 1型、糖尿病 2型 10 慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療） 4 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎 11 類風濕性關節(jié)炎 5 肝硬化失代償 12 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 6 腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期 13 慢性再生障礙性貧血 7 帕金森氏病、帕金森氏綜合癥 門診慢性病限額補助示意圖 64 參保人員醫(yī)療費用個人負擔分析 ? 從勞動和社會保障部在西寧市召開的全國部分城市醫(yī)療保險工作座談會上獲悉，據(jù)統(tǒng)計，烏魯木齊市參保人員住院個人負擔醫(yī)療費達到 50％，長沙市個人負擔 41％，呼和浩特市、合肥市、西寧市個人負擔 46％，南京市個人負擔 44％。 ? 個人負擔是指參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工患病后，除了醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用之外，需由參保人員 個人支付的費用的總和 。包括個人自理、個人自負。 65 ? 個人自理是指參保人員在就診過程中發(fā)生的不屬于醫(yī)療保險支付范圍內的費用。主要包括自費藥品、自費診療與自費服務項目和封頂線以上的費用三類。 ? 個人自負主要指在住院等治療過程中的起付線費用、按比例報銷中個人自負費用和特定項目的個人先自付費用。 66 例題 某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標準為 800元，最高支付額度為 ，統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自付比例為 10%，乙類藥品個人首先自付 20%?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次發(fā)生住院醫(yī)療費用 3萬元，其中藥品費 1萬元， 6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用， 1000元為非 《 基本醫(yī)療藥品目錄 》 內的藥品費用。則該職工醫(yī)療費用支付怎樣計算？ 67 （ 1）職工首先個人自付的乙類藥品的費用為： 自付非 《 醫(yī)療保險藥品目錄 》 藥品費用： （ 2）甲類藥品 6,000元、乙類藥品在個人自付后余下的2,400元與其他醫(yī)藥費用一共 28,400元，納入 統(tǒng)籌基金支付范圍 ，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付起付標準以上費用的 27,600元，統(tǒng)籌基金按支付的比例支付 —起付線以下由個人自付或個人賬戶支付： —起付線以上統(tǒng)籌基金支付： —個人自付： 根據(jù)以上計算，該職工發(fā)生的 30,000元住院醫(yī)療費用中，個人自付和個人賬戶支付的總額度為： ? 統(tǒng)籌基金支付為： 3000 20%=600元 800元 27600 90%=24840元 27600 10%=2760元 1000＋ 600+800+2760=5160元 24840元 1000元 68 對醫(yī)療服務提供者的支付方式 P82 經辦機構支付費用的主要方式 (1).按服務項目付費： 總費用 =∑ 服務項目數(shù) 各項目的價格 (2).按服務單元付費： 總費用 =∑ 平均服務單元費用 服務單元量 (3).按病種付費方式： 總費用 =∑DRG 費用標準 服務量 (4).按人頭付費： (5).總額預付方式： (6).按以資源為基礎的相對價值標準償付 (RBRVS): (7).按資源利用 III組償付 （ RUGIII） : (8).按費用分類付費： ……… .. 69 按服務項目付費 ? 醫(yī)療保險機構根據(jù)病人接受服務的項目（如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等）及其收費標準向醫(yī)療服務提供者支付報酬。 70 按服務項目付費 優(yōu)缺點 對病人 ：易于接受，能得到充足的醫(yī)療服務。 對醫(yī)院 ：操作簡單，補償?shù)轿弧?但 缺乏控制費用的積極性，導致醫(yī)療費用上漲迅速，同時醫(yī)療不規(guī)范行為如大處方、濫檢查、以藥養(yǎng)醫(yī)比較容易出現(xiàn)，醫(yī)院容易提供過量的醫(yī)療服務。 對醫(yī)保經辦機構 ：操作簡單， 但 對管理水平要求高，基金超支風險大，醫(yī)院與醫(yī)保矛盾大。 71 按服務單元付費 ? 服務單元是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一部分成為一個服務單元（如一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日）。 ? 醫(yī)保機構根據(jù)制定出的平均服務單元費用標準和醫(yī)療機構的服務單元量進行償付。 ? 總費用 =∑ 平均服務單元費用 服務單元量 72 ? 對病人 ：易出現(xiàn)患者醫(yī)療服務不足現(xiàn)象。 ? 對醫(yī)院 ： 易 于操作，醫(yī)院有控制費用的積極性，有利于加強醫(yī)院內部管理。 易 出現(xiàn)選擇性收治病人，推諉病人，醫(yī)療技術提高與經濟利益相沖突的問題，醫(yī)療服務提供不足等情況，醫(yī)患矛盾加大。 ? 對醫(yī)保經辦機構 ：操作簡單，對審核的要求不高，費用控制力度大，醫(yī)療費用上升緩慢， 但 單元制定技術要求高 。 73 醫(yī)院獲得補償?shù)姆绞?： 降低其本身的服務單元費用，使之低于標準。 ? 加強管理、提高技術、推諉重癥病人、多收輕病人、減少服務 增加服務次數(shù)。 ? 改善服務吸引病人 ? 分解住院次數(shù) 74 按病種付費方式 ? 是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別、出院轉歸等分為 若干組 ，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾 級 ，對每一組不同級別都制定相應的 償付費用標準 ，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程 一次性 向醫(yī)院 償付 。 ? DRGs的特點，因醫(yī)院獲得保險機構的費用償付是按病例定額預付的，故醫(yī)院的收入與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)院治療這個病花費的實際成本無關。 總費用 =∑DRG 費用標準 服務量 75 ? 對病人 ：危重病人易出現(xiàn)醫(yī)療服