醫(yī)療保險基金的支付與結(jié)算(已修改)
2025-01-07 03:17 本頁面
【正文】 醫(yī)療保險基金支付與結(jié)算 組員：殷春然 劉爽 醫(yī)療保險基金支付與結(jié)算實務(wù) 1 醫(yī)療保險基金的投資 4 參保人醫(yī)療費用支付模擬 3 醫(yī)療保險費用支付審核 2 醫(yī)療保險基金支付與結(jié)算實務(wù) ———以上海市為例 醫(yī)保基金的支付，從支付對象來看，主要分為兩大類：支付醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和支付參保人員報銷費用，其中支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)占到 97%以上，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的支付結(jié)算目前采取“預(yù)算管理”的方式，對個人報銷則有醫(yī)保管理部門的社會服務(wù)窗口來完成。預(yù)算管理即年初對各個定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)制定預(yù)算、結(jié)算時實行“按月預(yù)付、按季通報、半年考評、年終結(jié)算”的辦法。 ? 對醫(yī)療單位的支付流程 : 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥房、單位內(nèi)部醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實際發(fā)生業(yè)務(wù)量首先向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦公室申報結(jié)算醫(yī)保費用，經(jīng)過區(qū)縣醫(yī)保辦初審匯總后由區(qū)縣醫(yī)保辦填寫匯總表保送市醫(yī)保事務(wù)中心。事務(wù)中心審核部在收到區(qū)縣醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^的結(jié)算報表和支付憑證后，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，做出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的終審決定，并上報市醫(yī)保局計財處，市醫(yī)保局計財處決定每月實際發(fā)放金額，經(jīng)相關(guān)局長批準(zhǔn)后，通知事務(wù)中心基金計算部發(fā)放。 ? 個人零星報銷程序 零星報銷主要指參保人員因急救、醫(yī)?？▓髶p、報失等原因未能使用醫(yī)保卡實施醫(yī)療消費，或就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用，需要由醫(yī)保支付而造成的報銷業(yè)務(wù)。 ? 零星費用報銷人首先要到市，區(qū)縣的事務(wù)中心的報銷窗口提交零星費用報銷申請，由預(yù)審人員核對申請人及委托代辦人的就醫(yī)憑證及身份證的有效性和合法性，當(dāng)金額超過一定限額，就需要預(yù)約主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核，經(jīng)過審核，結(jié)算人員在計算機(jī)內(nèi)記錄相應(yīng)信息，確保結(jié)算信息的準(zhǔn)確性，最后由出納人員核對后辦理現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)。值得注意的是每天窗口服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)由專人負(fù)責(zé)與出納人員核對現(xiàn)金收支匯總金額，完成日對賬工作。 就診人員，包括參保人和非參保人 包括醫(yī)院和藥店 特殊人群醫(yī)療基金的不合理支付 借用行為 偽造 過度的醫(yī)療需求或不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療需求 提供虛假的個人信息情況，提高自己 醫(yī)保應(yīng)享受待遇 盜用醫(yī)保卡 販賣醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤坊蚱渌t(yī)療 服務(wù)來牟利 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生方面 ? 、大處方，或提供在醫(yī)療效果上不必要的服務(wù)。 ? 。 ? ，將非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)保申請結(jié)算。 ? 。 ? 。 ? ，采用多次掛號、分解住院等手段，降低均次費用。 ? 。 醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)及其工作人員方面 ? 基金，利用偽造的或未實際發(fā)生就醫(yī)的醫(yī)療單據(jù)來領(lǐng)取醫(yī)保基金。 ? ，支付不應(yīng)支付的費用，導(dǎo)致基金流失。 ? 、貪污、挪用醫(yī)?；鸹蚯终紤?yīng)支付給個人的基金。 社會醫(yī)療保險基金支付的審核 以武漢市醫(yī)保為例 ? 醫(yī)療保險基金 支付的審核主要有兩類： ? （一）主動監(jiān)督 也稱事前監(jiān)督。指對尚未發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)療進(jìn)行審核。多是利用現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位間進(jìn)行電腦聯(lián)網(wǎng)實施監(jiān)控，或在醫(yī)療單位設(shè)立專門窗口，派專人進(jìn)行事前審核和審批。
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