醫(yī)療保險基本內(nèi)容培訓教材(編輯修改稿)
2025-01-17 03:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 待遇標準 在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，參保人所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助基金按 95%比例支付 ， 累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 3倍，如2023職工醫(yī)保年度的標準為 267,300元。 職工補充醫(yī)療保險待遇標準 ? 在一個職工醫(yī)保年度內(nèi) , 職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中 , 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用 , 累計 2023 元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付 70% 。 居民統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 居民醫(yī)保年度累計最高支付限額為繳費基數(shù)的 6 倍。如 2023年度支付限額為：。 城鄉(xiāng)居民 大病保險待遇 參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎上享受大病保險待遇 ： （ 1）參保人員住院或門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過 部分由大病保險資金支付 60%。 （ 2）參保人員住院或進行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付 90%。 （ 3）年度最高支付限額： 參保年限 支付限額 1年 40萬 連續(xù) 2年以上 45萬 享受民政醫(yī)療救助人員 不設封頂線 ?參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職、退休職工才設置個人醫(yī)療賬戶 ?居民醫(yī)保的參保人不設置個人醫(yī)療賬戶 個人醫(yī)療賬戶支付范圍：在廣州市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可支付參保人本人及其親屬的以下費用： （一）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用； （二）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構預防接種及體檢費用； （三）在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。 （四）繳交社會醫(yī)療保險費； （五）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用 備注：給親屬使用時，需要 核實參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件 才能使用個人賬戶。 第二節(jié) 醫(yī)療保險就醫(yī)管理 1. 就醫(yī)憑證 ? 醫(yī)保卡（光大、農(nóng)業(yè)、廣州、廣發(fā)四家銀行） ? 社?？ǎò思毅y行） ? 銀行掛失證明或補換卡憑證及有效身份證件（當醫(yī)保卡遺失的情況） ? 有效身份證件（新參保人員只發(fā)社會醫(yī)療保險金憑證期間） 穗人社規(guī)字 【 2023】 4號文 2. 認真核對參保人身份 ? 核對門診登記卡與就診人員是否一致； ? 核對醫(yī)?？ㄐ畔⑴c就診人員是否一致，如：性別、年齡等； 存在問題： ? 使用家屬或朋友醫(yī)保卡就醫(yī)報銷。 ? 不符合年齡、性別的診斷。比如男性患陰道炎，年輕人患前列腺增生。 一家 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 或 指定基層醫(yī)療機構 （小點） 一家 其他醫(yī)療機構（大點） 普通門診統(tǒng)籌 待遇 指定門診專科定點醫(yī)療機構或指定病區(qū) 專科門診就醫(yī)不需辦理選點手續(xù) 選點 注意事項 1個社會保險年度內(nèi)原則上不予變更 1 ?？凭驮\不受選點限制 2 選點社保年度 ? 醫(yī)保以自然年度（即 當年 1月 1日至當年 12月 31日 ）為保險年度。 ? 職工、退休人員、未成年人及在校學生門診選點先選 小點 （基層社區(qū)醫(yī)療機構），再選 大點（其他醫(yī)療機構） ? 其他城鄉(xiāng)居民可選擇一家 小點 （基層社區(qū)醫(yī)療機構）。 普通門診改點 以下情況 以下操作 戶口遷移 住址
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