【文章內(nèi)容簡介】 、 腹主、頸動脈等），多種 RF與 CHD等危者 中危 : ≥3項 RF或 高血壓 低危 : 1~2項 RF：包括血脂異常在內(nèi) 如何監(jiān)測與評估療效： （ LDLC） : 2. 計數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù) （ %） 、 3. 計量： LDLC降幅 （ 均值 3040%） 。 . 粥樣斑塊穩(wěn)定 、 減縮或消融 ？ . CVD事件減少 。 冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？ ?LDLC下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約 50%。 ?薈萃分析， LDLC下降 %最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。 ?阻止冠脈粥斑進(jìn)展， LDLC需下降 44% 冠心病患者 10年隨訪研究（冠脈造影）證明： Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995。6:3868 合適的用法： 穩(wěn)定： 長期維持 不穩(wěn)定： 盡早 、 強化 他汀沖擊用法： PCI, CABG, ACS 短期超大劑量 合適的劑量 ： 譬如：阿托伐他?。? 小劑量： 10mg 常規(guī)劑量： 20mg 強化劑量： 40mg 合理配伍 ： 強強聯(lián)合 、 主輔兼顧 、 取長補短 、 提高效率 科學(xué)調(diào)藥 安全有效 、 效價合理 藥物治療學(xué)核心原則： 治療強度 病情程度 相匹配 中庸之道 ， 不偏不倚 ！ 高危強化 ， 低危適度 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 4） 不連續(xù) 、 非動態(tài) 、 未 適應(yīng)病情的變化 如 心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥 時： 1） 若面罩吸氧效不佳 ， 血動學(xué)不穩(wěn) ， 擔(dān)心 “輔助呼吸增加胸壓 ”， 未用呼吸機 ， 低氧惡化 ； （ 2） 擔(dān)心 “靜脈與口服 合 用 作用 疊加 ”， 在靜時 ，不合用口服藥 ； （ 3） 未 個性化方案 ， 未 盡快達(dá)標(biāo) ， 用 藥環(huán)節(jié)銜接不好 ， 未能 平穩(wěn)過渡 ， 長期 維效 。 舉例 4： 用藥不連續(xù) ： 患者，男， 55歲，陣發(fā)性胸悶痛 3年，加重 1月。高血壓 15年。吸煙 15年。 勞累 /休息 /發(fā)作，持續(xù)幾分鐘，胸骨后，休息 /舌下 NTG緩解。 ECG多導(dǎo) T波低平，但無動態(tài)性改變。 心超 :左心室肥厚： IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。 ： 冠心病心肌缺血 ， 高血壓 ， 高血脂 。 用藥：阿司匹林 75 mg qd， 心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片 2片 qd, 消心痛10mg tid， 吉非貝奇 bid， 美托洛爾 bid。 滴 “ 擴血管藥物 ” ， 血壓波動較大 。 胸悶痛 1月來次數(shù)增頻 、 延長 。 ： 血壓 170/100mmHg，HR92 bpm。 ECG多導(dǎo) T低平，無動態(tài)改變。 血 LDLC ， TG mmol/L。 ALT50 Iu/L。 （ 1）、高血壓急癥：高血壓 3級，極高危；（ 2）、冠心病 不穩(wěn)定心絞痛，勞力 +自發(fā)型，血脂異常。 ： 立即心電 /血壓監(jiān)測，靜息 /輕動時心絞痛， BP 200/110mmHg，HR112bpm （ 1） 、 靜滴硝普鈉 25?g/min始，至100?g/min， 2小時 BP160/90mmHg。 （ 2） 、 靜注地爾硫卓 2次，10mg/3min/次，隔 20min， HR80次/min。 （ 3） 口服 倍他樂克 25mg tid，消心痛15mg Q6h， BP降至 160/90mmHg時加用 拜阿司匹林 Qd， 氯比格雷 75mg Qd, 地爾硫卓 30mg Q6h， 復(fù)方厄貝沙坦 150mg Qd， 氨氯地平 5mg Qd， 阿托伐他汀 40mg QN。 （ 4） 48小時后 心絞痛漸緩減。第 3日，BP130/80mmHg， HR64bpm，硝普鈉漸減至停。 BP150/90 mmHg時，始用低分子肝素 Q12h。 （ 5）一周 冠造 :LCX中 70%節(jié)段狹窄，LAD近窄 40%， RCA斑塊，故強化藥物治療。 （ 6） 1個月后 ， 胸痛消退； BP130/82 mmHg， HR 60 bpm， LDLC ，血 ALT 46 Iu/L。 ECG無變化，門診定期隨訪。 ： （ 1） 高血壓 3級 ， 伴不穩(wěn)定心絞痛 ，屬高血壓急癥 ， 極高危 。 勞力 +自發(fā)型心絞痛 ， 血管 痙攣 不但常見于偏心病變對側(cè) ， 而且也可位于狹窄病變兩端交接處 。 ： （ 2） 高血壓急癥，急需迅速降壓、降心率、抗痙攣、抗缺血，保護(hù)心、腦、腎。 （ 3） 同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧等一般療法，抗病因 /誘因。 ： （ 4） 監(jiān)測 BP， HR及心肌缺血，一邊評估再灌注療法，一邊啟用強化治療的 A B C D E療法。 （ 5） 待血壓降至安全后，再抗血小板及抗凝，防止顱內(nèi)出血危險。 ： （ 6） 靜脈與口服藥同步用，合理交替，平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗痙攣及抗缺血三管齊下， 提高效率 。 有人擔(dān)心“靜脈與口服藥疊加作用”，故 未及時合用口服藥 ，而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。 ： （ 7） 配合非藥物療法，進(jìn)行二級預(yù)防。 （ 8） 急性期用半衰期短的藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)有效，增加順從性。 ACS心肌缺血，先用半衰期短的 NTG靜滴， 1520 ?g/ min始，每 510min增 510 ?g/ min ，至合適量 滴定療法 。 ： （ 9） 高血壓為平穩(wěn)降壓 ， 長期保護(hù)靶器官 ， 最好用半衰期 16小時藥 ， Qd，增加順從性 。 提倡用藥效的 谷值 /峰 50%的長效藥 ，療效平穩(wěn) 。 ： （ 10） 靜滴同時 ， 口服長效藥 ， 療效平穩(wěn)過渡 。 23天 ， 口服藥穩(wěn)態(tài) ， 遞減靜脈藥 。 血壓下降時 ， 找原因 （ 容量不足 ， 酸中毒等 ） ， 及時糾正；適當(dāng)調(diào)劑量 。 ： （ 11） 掌握藥物 吸收、分布、代謝及排泄 的規(guī)律性： 111）半衰期： 5個半衰期能消除 95%的藥物， 7個消除 99%。 譬如，美托洛爾半衰期 6—8小時，每日2—3次， 30—40小時才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。 據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。 ： 112） 代謝途徑 。 肝 、 腎功能不良著 ，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物 。 如 ， 老年糖尿病人 、 蛋白尿 、 Cr2 ， 若用 RAS拮抗劑時 ， 最好用經(jīng)腎臟排泄少的制劑 ， 如福辛普利 、 替米沙坦 ， 選合適劑量及間隔 ， 監(jiān)測 。 ： 113）以藥代學(xué)、藥效學(xué)、個性化為參考選藥，動態(tài)調(diào)整。 如，高血壓 2個血壓峰 (610Am和 25Pm)。長效藥每晨服，若未能平穩(wěn)，可換用更長效藥，或增加次數(shù)。 目標(biāo)時間前 +藥物吸收后起效時間。 臨床用藥的常用原則（ 5） 藥物相互作用及其與非物療法的配合 合理用藥原則： （ 1）療效應(yīng)該協(xié)同（ 1+12）或相加 (1+1=2)。 至少 (1+11) （ 2）副作用互相抵消或減弱； （ 3）用藥風(fēng)險與費用不增加； （ 4）方便，易維持，患者的順從性好 他汀與膽固醇吸收抑制劑合用： 降脂療效大大提高 ， 但無大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險 。 聯(lián)用他汀藥的降脂試驗（ 2023年） 隨機、雙盲、平行對照試驗 : ?254例 治療 8周 ?TG水