【正文】 制性 ， 指南執(zhí)行不力或過分機械照搬 （ 2） 不知： 如何落實臨床指南 ， 尚須 填補缺口 ：理論 實踐 ， 知識 行為 ， 成果 生產(chǎn)力 科學(xué)臨床決策 、 規(guī)范醫(yī)療實踐 是 填補缺口的關(guān)鍵 橋梁 臨床規(guī)范用藥的依據(jù) 科學(xué)循證、個性策劃 ?偵察 — 線索 觀察 ?律師 — 求證 鑒別 ?法官 — 判案 診斷 ?司法 — 執(zhí)行 治療 ?督法 — 監(jiān)督 預(yù)防 臨床規(guī)范用藥的前提 動態(tài)比較性診斷 ?發(fā)病與未發(fā)病時比較 ?有癥狀與無癥狀 ?以前與現(xiàn)在 ?藥前與藥后 ?術(shù)前與術(shù)后 可比性、動態(tài)性、量化性 臨床規(guī)范用藥的核心 規(guī)范、合理 循證醫(yī)學(xué) — 方向、路徑 臨床經(jīng)驗 — 具體、個性 患者傾向 — 順從、配合 循證 指導(dǎo) 臨床試驗 科學(xué)指南 臨床實 決策 踐 防治效果 臨床規(guī)范用藥療效質(zhì)控 治療評估 ① 缺血：癥、征、 ECG、核素 ② 心功能：機械 ：舒 縮；電 ：心律失常 ③ 危險因素 ④ 治療決策：循證肯定 效益 / 風(fēng)險 效益 / 價格 合理用藥體會總結(jié) （ 1） 牢記 4個目標(biāo)： 目標(biāo)療法 （ 2） 避免忽左忽右： 危險分層 治療強度與危險程度匹配 （ 3） 掌握 “ 三高三低三化 ” ： 高質(zhì)量 、 高效率 、 高達標(biāo)； 低風(fēng)險 、 低費用 、 低副作用； 標(biāo)準(zhǔn)化 、 個性化 、 動態(tài)化 ?；蚴车勒{(diào)搏 。 ： （ 1） 診斷室上速部位心電圖初估，確診需電生理檢查，射頻消融治療。 ： 心律失常 ， 陣發(fā)性室上性心動過速 。 (4). 療效滿意后 ,定期監(jiān)測。 TLC實施程序： (1).TLC行 68周后，已達標(biāo) /明顯改善，繼續(xù) TLC。 2）藥物的個體化特點， 如美托洛爾每日 ，劑量差別大。 6病例分析與點評 （ 8）平板運動試驗評價穩(wěn)定性冠脈功能， 陽性 /典型心絞痛、而藥效不佳時，就有必要介入 /搭橋手術(shù)干預(yù)之。要避免出血等。 調(diào)藥：倍他樂克 50 mg Bid。 （ 3） 4周時心超： LV前壁動度減弱，心尖運動消失， LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚 12mm, LV舒功減退。 床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd 60 mm， LVEF 40%. 4本院診斷： 冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁）， 急性左心功能不全 (Killip2級 )， 高血壓， 血脂異常（混合型）， 極高危患者。有 CHD家族史。 ?長期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與 Omega3脂肪酸的副作用，肝酶無明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無明顯改變。 如 ， 老年糖尿病人 、 蛋白尿 、 Cr2 ， 若用 RAS拮抗劑時 ， 最好用經(jīng)腎臟排泄少的制劑 ， 如福辛普利 、 替米沙坦 ， 選合適劑量及間隔 ， 監(jiān)測 。 ： （ 10） 靜滴同時 ， 口服長效藥 ， 療效平穩(wěn)過渡 。 ： （ 6） 靜脈與口服藥同步用，合理交替，平穩(wěn)過渡。 （ 6） 1個月后 ， 胸痛消退； BP130/82 mmHg， HR 60 bpm， LDLC ，血 ALT 46 Iu/L。 （ 1）、高血壓急癥：高血壓 3級，極高危；（ 2）、冠心病 不穩(wěn)定心絞痛，勞力 +自發(fā)型，血脂異常。 ： 冠心病心肌缺血 ， 高血壓 ， 高血脂 。 ?阻止冠脈粥斑進展， LDLC需下降 44% 冠心病患者 10年隨訪研究（冠脈造影）證明： Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995。 據(jù) 2023 中國高血壓就相當(dāng)于 3個危險因素 。 2調(diào)整藥物治療： 阿司匹林 100 mg， Qd；替米沙坦 80 mg，Qd， 早服；氫氯噻嗪 （ 雙氫克尿噻 ） mg， Qd； 氨氯地平 （ 絡(luò)活喜 ） 5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好 ， 2周后改為晚睡前服； 3周后血壓在 120/80mmHg 左右 ， 隨訪 1年平穩(wěn) 。可顯示 “罪犯血管” RCA，并決定是否 PCI。 RCA近 70%狹窄 , 支架 1枚； 繼續(xù) “ ABCDE” 二級預(yù)防藥物治療 。 ECG:OMI（前） ；心超： LV前壁明顯減低， LVd 55mm, LVEF45%； BMI ， HbA1c %；血LDLC mmol/L 3診斷 ： OMI(前 )，惡化勞力性 AP；高血壓 3級；血脂異常。 （ 9） ACS，強化藥物 ， PCI/CABG。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。 BMI ， 腰圍 88cm。 3診斷 ： CHD，勞力性 AP；高血壓 3級；血脂異常，代謝綜合征。 心血管病合理用藥的常 見原則及其誤區(qū)分析 頊志敏 Xu Zhimin 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 國家心血管病中心 頊志敏介紹 XU Zhimin 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師 、 教授 、 博士 國家心血管病中心專家委員 中國臨床藥理分會 委員 中華全科醫(yī)學(xué)分會 常委 北京高血壓學(xué)會 常委 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治專家組 專家成員 中國健康教育中心專家咨詢委員會專家 中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會常委 動脈粥樣硬化 （ AS） 病程的 三個階段 ： 三次機會： 三種花費 1） 危險因素階段： 三高 、 吸煙 、 肥胖 、 不活動： 一級預(yù)防：藥物 +改善生活方式 花費： 1 2） 疾病階段：冠心病 、 腦卒中 、 周圍 AS 早診斷 、 早治療 、 二級預(yù)防 、 早期康復(fù) 花費： 10 3） 并發(fā)癥階段：偏癱 、 心衰 、 腎衰 、 截肢 、 猝死 二 、 三級預(yù)防 、 晚期康復(fù) 花費： 100 藥物治療 PCI CABG CHD防治層次 CHD一級預(yù)防 CHD二級預(yù)防 臨床用藥的常用原則（ 1） 明確目標(biāo)、推行全面達標(biāo)性治療 （ 1）分清楚大、小目標(biāo) 大目標(biāo) :預(yù)后或終點目標(biāo) 小目標(biāo) :中間或階段性目標(biāo) （ 2）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)與階段目標(biāo)相一致 （ 3）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)高于階段目標(biāo) 高血壓 (脂 )治療四大目標(biāo) ?長期、有效、平穩(wěn)控制血壓 (脂 )水平 ?預(yù)防 (逆轉(zhuǎn) )心、腦、腎等靶器官的損害 ?減少心腦血管病的發(fā)病和死亡 ——循證醫(yī)學(xué) ?改善生活質(zhì)量 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 1） 盲目給藥 、 方向不清 （ 1） 不以指南選藥 ， 反據(jù)教科書 、 基礎(chǔ)研究或個人經(jīng)驗用尚未公認(rèn)的療法 （ 2） 缺乏目標(biāo) 與方向 ， 故 缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機制 建議： 學(xué)術(shù)委員會 （ IRB） 和 倫理委員會 （ EC） ， 不但給臨床 研究把關(guān) ， 而且還要 指導(dǎo)臨床 規(guī)范醫(yī)療