【正文】 ： （ 2） 小劑量氫氯噻嗪 協(xié)同 作用 ， 對血糖和血脂影響很小 。 （ 4）使血壓（ 130/80mmHg）、心率（ 60 bpm）、血糖 ( mmol/L) ，改善生活方式， BMI kg/m2 6病例分析與點評 （ 5）依貝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛爾， 合理配伍 療效協(xié)同，副作用抵消，一藥多效。 血LDLC 80mg/dL (), BMI 。 5本院 調整 治療： 阿司匹林 150 mg qd， 氯吡格雷 75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛爾 25 mg tid, 依貝沙坦復方片 （ 80 mg+氫氯噻嗪 ）1片 qd， 氨氯地平 5mg bid， 消心痛 15 mg qid, 卡托普利 bid。 藥物治療戰(zhàn)略理念 用藥模式滯后 ： 1）套餐 模式： 1950—60s 2）席餐 模式 : 1970—80s 3）自助餐 模式 : 1990—2023s 高血壓常用五類藥物及其配方： RAS拮抗劑： ACEI(普利 ) ARB(沙坦 ) 鈣拮抗劑： CCB(地平等 ) 利尿劑 (噻嗪等 ) Beta阻滯劑： BB(洛爾等 ) 2023ESC/ESH指南推薦聯(lián)合 : ① 噻嗪類利尿劑與 ACEI， ② 噻嗪類利尿劑與 ARB， ③ 鈣拮抗劑與 ACEI， ④ 鈣拮抗劑與 ARB， ⑤ 鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑 ， ⑥ β 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑 。 缺血閾值 Bruce2級，調整治療后提高至 3級。 只要無禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主藥？ 6病例分析與點評 （ 2） A、 B、 C、 D、 E療法： A： 阿司匹林， 氯吡格雷 75mg Qd。 5本院 調整 治療： 阿司匹林 100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛爾 25 mg tid, 替米沙坦 80 mg Qd， 雙氫克尿噻 Qd， 尼群地平 10mg Bid， 消心痛 15 mg Qid, 。 2體檢： BP 160/108mmHg、 HR 92/m。 平板運動（ +）： (Bruce 2級， V1V4 ST水平下降 )。 配合改善生活方式 。 ACEI/ ARB；（低分子）肝素。 6病例分析與點評 （ 4）高危病人，阿托伐他汀強化： 首先使 LDLC達標 （ mmol/L）， （ 5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，全面達標。 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 2） 依據(jù)不足 、 片面用藥 、 缺乏針對性 （ 1） 診斷不正確 （ 2） 病情評估不準確 （ 3） 選藥缺乏循證醫(yī)學指南的證據(jù) ， 沿用 已 不多用的 老藥 （ 4） 用藥的針對性不強 舉例 2：選藥無據(jù) /低效，隱藏風險： 用藥的針對性不強： 1病例摘要： 患者男， 55歲 OMI(前 )死 2年，胸痛 1月。 低分子肝素 （ 克賽 ） 60mg q12h 皮下注射 。 6病例分析與點評 ?（ 1）強化的“ ABCDE”方案。 6病例分析與點評 （ 6） X胸片觀察肺淤血， C/T對肥胖較心超的 LVd高估。 地平類與利尿劑合用不常推薦 ， 合用更激活交感神經和 /或 RAAS系統(tǒng) 3病例分析與點評： （ 3） 血壓難控制 ， 故 三聯(lián)用藥 。 極高危 : DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危 : CHD及其等危癥： DM, 其他動脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動脈等），多種 RF與 CHD等危者 中危 : ≥3項 RF或 高血壓 低危 : 1~2項 RF：包括血脂異常在內 如何監(jiān)測與評估療效： （ LDLC） : 2. 計數(shù)：達標例數(shù) （ %） 、 3. 計量： LDLC降幅 （ 均值 3040%） 。吸煙 15年。 ： 血壓 170/100mmHg，HR92 bpm。 （ 4） 48小時后 心絞痛漸緩減。 ： （ 2） 高血壓急癥，急需迅速降壓、降心率、抗痙攣、抗缺血，保護心、腦、腎。 （ 8） 急性期用半衰期短的藥，盡快達標；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)有效，增加順從性。 譬如，美托洛爾半衰期 6—8小時，每日2—3次， 30—40小時才達到穩(wěn)態(tài)濃度。 目標時間前 +藥物吸收后起效時間?？熳哒T發(fā)，休息 /舌下含 NTG35min好轉， ECG正常，平板陽性。胸X: 中下肺淤血。低分子肝素（克賽） 60mg 皮下注射 Q12h。 ECG:V1V3 QR， T倒變淺 。 6病例分析與點評 ?（ 1）老年 AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭分奪秒、盡快再灌注療法，首選 PCI, 其次靜脈溶栓。 目前， 阿托伐他汀降 LDL –C、穩(wěn)定斑塊、改善預后等證據(jù)最多。 若血壓下降時，稍減滴速幾 min可恢復，可與多巴胺合用。 6）藥物代謝的時間動力學及其劑型差異。 (2).TLC再行 68周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)強化 TLC。每次幾十分鐘，無暈厥。ECG示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。 ： （ 3） 大多 bolus注射以 35分鐘 為宜，過短引起不良反應，如有人 1minIV利多卡因 100 mg引起驚厥；過長，有效濃度過低，如普羅帕酮。 （ 8） 慢病一般原則為，急性期用半衰期短的藥，盡快達標；慢性期用半衰期長的藥，平穩(wěn)有效，長期順從 。 ： （ 9） 半衰期短的藥物靜滴同時，服半衰期長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。CREAT的心肌激化液， 500ml液體中包含葡萄糖 125克、胰島素 25 IU、氯化鉀 3克，可用：經深靜脈輸入，或長套管，也可同時兩條靜脈。 ： 立即心電監(jiān)測（除顫器示波）和血壓監(jiān)測，開放靜脈液路。心臟超聲正常。 (3). 經 2個 TLC療程后，如有代謝綜合癥 (MS)，應開始針對 MS的 TLC。 臨床用藥的常用原則（ 6） 藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互補 (1）既要掌握適應證，更應避免其禁忌癥 (2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時 轉換，應抓主要、兼顧一般 (3）綜合評價效 /險和效 /價比值 (4）將指南與病人的具體情況相結合，還應良 好溝通和互動，使療效最大化。 口服半衰期較長藥物 ， 待 23天達到穩(wěn)態(tài)時 ， 漸減靜脈藥 ， 動態(tài)性平穩(wěn)過渡 。 6病例分析與點評 （ 6）全面達標： BP120130/ 7080 mmHg, HR60次 /分、血糖 mmol/L、 LDLC mmol/L，健教，減重（ BMI kg/m2。 時間就是心肌，時間就是生命。平板運動（ +）： II、 III、 aVF在Bruce2級 ST水平下降 , 持續(xù) 4min。 1周無胸痛 , 出院。 查血：胸痛 2hr： ALT、 AST、 CKMB、TnI、 Cr、 Glu等大致正常。 1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含 2次 NTG不緩解。 至少 (1+11)