[醫(yī)藥]244心臟病人術后的藥學監(jiān)護修改會議(編輯修改稿)
2024-09-13 01:13 本頁面
【文章內容簡介】 用華法林鈉都是基于對于INR值的密切觀察。B：建議將奧美拉唑換成泮托拉唑。奧美拉唑經CYP2C19催化生成羥基奧美拉唑，奧美拉唑與CYP2C19的其他底物之間可能會由于競爭性抑制而產生代謝上的藥物藥物相互作用，會延長其它酶解物如地西泮、華法林和苯妥英的清除。華法林含2種異構體，S型經肝臟CYP2C9代謝，R型由CYP3A4等酶代謝。由于CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C9*2 和CYP2C9*3，可使華法林代謝降低清除更慢，出血的風險增高[24]。臨床上抑制S型華法林的代謝更為重要, 因為華法林作為維生素K的拮抗劑其S型異構體比R型異構體藥理學效應強5倍。病人在接受華法林治療時應給予監(jiān)測，必要時應予減低華法林的劑量。而泮托拉唑本品通過肝細胞內的細胞色素P450酶系的第I系統進行代謝，同時也可以通過第Ⅱ酶系統進行代謝。當與其它通過P450酶系代謝的藥物伍用時，本品的代謝途徑可以通過第Ⅱ酶系統進行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內藥物間的相互作用。因此臨床藥師建議改用泮托拉唑，以減少藥物間的相互作用，減少出血傾向。② 強心臨床藥師建議監(jiān)測地高辛血藥濃度。地高辛主要是抑制NaKATP酶，起正性肌力和負性頻率的作用，適用于心衰和房顫。主要以原型通過腎臟排泄，半衰期為3248小時。病人的腎功不全，半衰期延長，代謝減慢，可能出現中毒癥狀，因此建議改為起效快，排泄較快，蓄積較小的西地蘭D，相對更安全。③ 抗感染治療臨床藥師的建議是：改變美羅培南的輸注方式。目前鮑曼氏不動桿菌對常用的一至四代頭孢菌素類、青霉素類、呋喃類及喹諾酮類抗菌藥物有較高的耐藥性,而對加入酶抑制劑的抗菌藥物、及碳青酶烯類抗菌藥物有較高的敏感性。目前較新的用于治療耐藥不動桿菌屬的抗菌藥物為多黏菌素類,分為多黏菌B和多黏菌素E ,但是多黏菌素的不良反應嚴重，主要為腎毒性及神經毒性。而對于ESBL的肺炎克雷伯桿菌目前的對策有：頭霉素類，碳氫霉烯類和加酶抑制劑的頭孢菌素類抗生素。因此選用美羅培南，q8h，采取3小時靜脈持續(xù)泵入的方式。從藥代動力學分析原因是，銅綠假單胞菌對于碳氫霉烯類藥物耐藥率很高，特別是在ICU患者中，同時美羅培南為時間依賴性藥物，3小時連續(xù)靜脈泵入，保證了%TMIC在50%以上，達到殺菌的效果[5]。④擴管和利尿治療對于強心，選用了地高辛，但是這并不是主要方面，因為患者在術前心功能是可以克服肺動脈高壓而射血的。因此患者術后的主要任務是擴血管和利尿，為此選用了西地那非和心活素。A：西地
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