[醫(yī)藥]244心臟病人術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護修改會議(編輯修改稿)
2024-09-13 01:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 用華法林鈉都是基于對于INR值的密切觀察。B：建議將奧美拉唑換成泮托拉唑。奧美拉唑經(jīng)CYP2C19催化生成羥基奧美拉唑，奧美拉唑與CYP2C19的其他底物之間可能會由于競爭性抑制而產(chǎn)生代謝上的藥物藥物相互作用，會延長其它酶解物如地西泮、華法林和苯妥英的清除。華法林含2種異構(gòu)體，S型經(jīng)肝臟CYP2C9代謝，R型由CYP3A4等酶代謝。由于CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C9*2 和CYP2C9*3，可使華法林代謝降低清除更慢，出血的風(fēng)險增高[24]。臨床上抑制S型華法林的代謝更為重要, 因為華法林作為維生素K的拮抗劑其S型異構(gòu)體比R型異構(gòu)體藥理學(xué)效應(yīng)強5倍。病人在接受華法林治療時應(yīng)給予監(jiān)測，必要時應(yīng)予減低華法林的劑量。而泮托拉唑本品通過肝細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P450酶系的第I系統(tǒng)進行代謝，同時也可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進行代謝。當(dāng)與其它通過P450酶系代謝的藥物伍用時，本品的代謝途徑可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內(nèi)藥物間的相互作用。因此臨床藥師建議改用泮托拉唑，以減少藥物間的相互作用，減少出血傾向。② 強心臨床藥師建議監(jiān)測地高辛血藥濃度。地高辛主要是抑制NaKATP酶，起正性肌力和負(fù)性頻率的作用，適用于心衰和房顫。主要以原型通過腎臟排泄，半衰期為3248小時。病人的腎功不全，半衰期延長，代謝減慢，可能出現(xiàn)中毒癥狀，因此建議改為起效快，排泄較快，蓄積較小的西地蘭D，相對更安全。③ 抗感染治療臨床藥師的建議是：改變美羅培南的輸注方式。目前鮑曼氏不動桿菌對常用的一至四代頭孢菌素類、青霉素類、呋喃類及喹諾酮類抗菌藥物有較高的耐藥性,而對加入酶抑制劑的抗菌藥物、及碳青酶烯類抗菌藥物有較高的敏感性。目前較新的用于治療耐藥不動桿菌屬的抗菌藥物為多黏菌素類,分為多黏菌B和多黏菌素E ,但是多黏菌素的不良反應(yīng)嚴(yán)重，主要為腎毒性及神經(jīng)毒性。而對于ESBL的肺炎克雷伯桿菌目前的對策有：頭霉素類，碳?xì)涿瓜╊惡图用敢种苿┑念^孢菌素類抗生素。因此選用美羅培南，q8h，采取3小時靜脈持續(xù)泵入的方式。從藥代動力學(xué)分析原因是，銅綠假單胞菌對于碳?xì)涿瓜╊愃幬锬退幝屎芨?，特別是在ICU患者中，同時美羅培南為時間依賴性藥物，3小時連續(xù)靜脈泵入，保證了%TMIC在50%以上，達到殺菌的效果[5]。④擴管和利尿治療對于強心，選用了地高辛，但是這并不是主要方面，因為患者在術(shù)前心功能是可以克服肺動脈高壓而射血的。因此患者術(shù)后的主要任務(wù)是擴血管和利尿，為此選用了西地那非和心活素。A：西地
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