【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1． 本科 /室 /組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng) ， 定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo) ， 評(píng)價(jià)有記錄 。 2． 院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià) ， 有改進(jìn)措施 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 1． 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具 ， 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 ，持續(xù)改進(jìn)有成效 。 2． 主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到： （ 1） 無(wú)手術(shù)事故 ， 無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā) 。 （ 2） 血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥 ≤%。 （ 3） 介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 ≤%。 26 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 22． 7． 2 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù) ， 做到實(shí)時(shí)記錄 ，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo) 。 【 Ｃ 】 1． 血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 。 2． 有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù) ， 做到實(shí)時(shí)記錄 。 （ 1） 質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù) ?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù) /專(zhuān)職醫(yī)師 /專(zhuān)職護(hù)理人員 。 ?年度血液透析 （ 簡(jiǎn)稱 “ 血透 ” ） 總例數(shù) 。 ?年度血透治療總例次 （ 普通血透 、 高通量血液透析 、 血液透析濾過(guò) 、 血液濾過(guò) 、 單純超濾例次 ） 。 ??年度維持性血透患者的死亡例數(shù) 、 年度維持血透患者透析 1年內(nèi)死亡率 。 ?年度血透中嚴(yán)重 （ 可能?chē)?yán)重危及患者生命 ） 并發(fā)癥發(fā)生例次 。 ?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù) 。 ?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù) 。 ?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù) 。 ??年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù) 、 血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù) 。 （ 2） 維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 。 ?年度溶質(zhì)清除 （ 尿素下降率ＵＲＲ 65%） 例數(shù) 。 ?年度腎性貧血的糾正 （ 血紅蛋白 ≥110ｇ /Ｌ ） 例數(shù) 。 ?年度鈣磷代謝 （ 鈣磷乘積 55ｍｇ 2/ｄｌ 2） 例數(shù) 。 ?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) [血清甲狀旁腺素 （ ｉＰＴＨ ） 100～ 300ｎｇ /ｄｌ ]例數(shù) 。 ?年度血管通路類(lèi)別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 、 中心靜脈血透導(dǎo)管 、 動(dòng)靜脈直接穿刺 、 其他血管通路例次 。 ?年度血壓控制 （ 透析間期血壓 90/60～ 150/90ｍｍＨｇ ） 例數(shù) 。 ??年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù) 。 ??年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià) 。 ?年度腹膜透析例次 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià) ， 對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施 。 2． 主管部門(mén)有監(jiān)管 ， 對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià) 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 ， 用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較 ， 追蹤評(píng)價(jià) ， 持續(xù)改進(jìn) 。 27 二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 23． 5． 1 科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理 ， 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 。 【 Ｃ 】 1． 科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理 ， 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 。 2． 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具 ， 定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)管理工作 ， 對(duì)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià) 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 根據(jù)評(píng)價(jià)情況 ， 持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理 ， 各科室和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作滿意度高 。 28 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 5． 7． 2 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。 【 Ｂ 】 符合“ C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 【 Ａ 】 符合“ B”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 29 藥物管理追蹤 從開(kāi)具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤 —— 高危藥物 人員訪談 —— 制度與流程、管理、改進(jìn) 數(shù)據(jù)與資料查核 —— 藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò) 結(jié)論 —— A/B/C/D 追蹤實(shí)例（三）藥物管理 30 病房 ?自備藥管理 ?用藥知識(shí) ?與食物的相互作用 ?試驗(yàn)藥品 ?藥物儲(chǔ)存 ?發(fā)藥核對(duì) ?藥物不良反應(yīng) ?急救藥品可及性 ?退藥程序 ? 醫(yī)囑顯示及傳遞 ? 超量警示系統(tǒng) ? 藥物相互作用 ? 過(guò)敏史 ? 用藥歷史清單 ? 用藥記錄 ? 藥物宣教 ? 知情同意 病歷 電子病歷 患者 護(hù)士 站 31 藥房 ? 環(huán)境 ? 流程 ? 廢棄物 /過(guò)期 /污染藥品管制 ? 審方 ? 病區(qū)備用藥 ? 藥品召回 ? 藥物不良反應(yīng) ? 標(biāo)識(shí)、登記 ? 相似藥品 ? 感控、防盜 ? 特殊藥物 ? 藥師資格 ? 用藥目錄 ? 庫(kù)存短缺 /緊急用藥流程 管理文件 藥物儲(chǔ)存 制劑配藥 指導(dǎo)監(jiān)管 32 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) ?準(zhǔn)確性、及時(shí)性 ?轉(zhuǎn)運(yùn)安全性 ?不良反應(yīng)處理 ?新增藥品反應(yīng) ?藥品受損或失竊 ?明確目標(biāo) ?支持改進(jìn) ?結(jié)果發(fā)布 ?制定流程 ?用藥目錄 ?藥品使用 ?人員構(gòu)成 ?職責(zé) ?工作記錄 人員構(gòu)成 審批 監(jiān)控 組織改進(jìn) 33 高濃度電解質(zhì) 一支 10%氯化鉀 藥物系統(tǒng)追蹤 020040060080010001200140016001800Number of injectable highalert medicationsJune July Aug Sep Oct Nov Dec Jan2022 2022 PDCA 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有藥品遴選制度，制定基本用藥供應(yīng)目錄。有高危藥物臨床使用管理辦法。 34 追蹤實(shí)例（四）感控追蹤 ? 重點(diǎn) 實(shí)地部門(mén)訪視 重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 35 追蹤焦點(diǎn) ? 手衛(wèi)生 (依從性、正確率 ) ? 院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行 ? 感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系 ? 環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染） ? 消毒與隔離程序 ? 應(yīng)急程序 ? 抗菌藥物與耐藥警示管理 ? 人員培訓(xùn) 36 院感相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)摘錄 第三章 患者安全目標(biāo) 37 第三章 患者安全目標(biāo) 38 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 39 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 40 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 41 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 42 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 43 第六章 醫(yī)院管理 44 追蹤法 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤 藥物管理 感染管理 數(shù)據(jù)管理應(yīng)用 設(shè)施安全追蹤 45 追蹤方法學(xué)的特點(diǎn) 以患者為中心 深入一線 隨機(jī)抽樣 橫向 縱向結(jié)合 關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作 多向評(píng)估 46 系統(tǒng)評(píng)估 績(jī)效 學(xué)科 功能 47 追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 患者 確?；颊?安全 改善就醫(yī)流程 提高患者照護(hù)質(zhì)量 醫(yī)務(wù)人員 凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契 改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 降低風(fēng)險(xiǎn) 持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意度 有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 質(zhì)量 安全 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 16． 2． 9 實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度 。 【 Ｃ 】 1． 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度 。 2． 建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表 。 3． 指定專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn) ， 專(zhuān)人管理 ， 對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄 。 4． 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案 。 5． 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 有主管部門(mén)監(jiān)管的記錄 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 有根據(jù)監(jiān)管情況 ， 持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作 。 49 4． 16． 6． 1 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式 。 【 Ｃ 】