【文章內(nèi)容簡介】 1． 本科 /室 /組能夠開展全面質(zhì)量管理活動 ， 定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標 ， 評價有記錄 。 2． 院科兩級對監(jiān)督檢查的結果有評價 ， 有改進措施 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 1． 科室能運用質(zhì)量管理工具 ， 開展質(zhì)量與安全管理 ，持續(xù)改進有成效 。 2． 主要技術安全指標達到： （ 1） 無手術事故 ， 無導管相關性感染暴發(fā) 。 （ 2） 血管造影嚴重并發(fā)癥 ≤%。 （ 3） 介入診療技術相關死亡率 ≤%。 26 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 4． 22． 7． 2 建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫 ， 做到實時記錄 ，有質(zhì)量與安全管理指標 。 【 Ｃ 】 1． 血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程 。 2． 有運行中的數(shù)據(jù)庫 ， 做到實時記錄 。 （ 1） 質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù) ?血液透析機臺數(shù) /專職醫(yī)師 /專職護理人員 。 ?年度血液透析 （ 簡稱 “ 血透 ” ） 總例數(shù) 。 ?年度血透治療總例次 （ 普通血透 、 高通量血液透析 、 血液透析濾過 、 血液濾過 、 單純超濾例次 ） 。 ??年度維持性血透患者的死亡例數(shù) 、 年度維持血透患者透析 1年內(nèi)死亡率 。 ?年度血透中嚴重 （ 可能嚴重危及患者生命 ） 并發(fā)癥發(fā)生例次 。 ?年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù) 。 ?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉陽病例數(shù) 。 ?年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù) 。 ??年度血透轉腹透例數(shù) 、 血透轉腎移植例數(shù) 。 （ 2） 維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標 ?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標 。 ?年度溶質(zhì)清除 （ 尿素下降率ＵＲＲ 65%） 例數(shù) 。 ?年度腎性貧血的糾正 （ 血紅蛋白 ≥110ｇ /Ｌ ） 例數(shù) 。 ?年度鈣磷代謝 （ 鈣磷乘積 55ｍｇ 2/ｄｌ 2） 例數(shù) 。 ?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 [血清甲狀旁腺素 （ ｉＰＴＨ ） 100～ 300ｎｇ /ｄｌ ]例數(shù) 。 ?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺 、 中心靜脈血透導管 、 動靜脈直接穿刺 、 其他血管通路例次 。 ?年度血壓控制 （ 透析間期血壓 90/60～ 150/90ｍｍＨｇ ） 例數(shù) 。 ??年度平均每名患者透析時間例數(shù) 。 ??年度患者主觀舒適度評價 。 ?年度腹膜透析例次 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價 ， 對存在問題有改進措施 。 2． 主管部門有監(jiān)管 ， 對存在問題與缺陷的改進情況有評價 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理 ， 用質(zhì)量指標與同行比較 ， 追蹤評價 ， 持續(xù)改進 。 27 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 4． 23． 5． 1 科室有質(zhì)量管理小組或專人負責質(zhì)量管理 ， 開展質(zhì)量與安全管理 。 【 Ｃ 】 1． 科室有質(zhì)量管理小組或專人負責質(zhì)量管理 ， 開展質(zhì)量與安全管理 。 2． 有明確的質(zhì)量與安全指標 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 科室能運用適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具 ， 定期評價營養(yǎng)管理工作 ， 對重點患者全程營養(yǎng)診療服務進行追蹤評價 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 根據(jù)評價情況 ， 持續(xù)改進營養(yǎng)管理 ， 各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度高 。 28 五、住院診療管理與持續(xù)改進 4． 5． 7． 2 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。 2．定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。 【 Ｂ 】 符合“ C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。 【 Ａ 】 符合“ B”，并 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。 29 藥物管理追蹤 從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤 —— 高危藥物 人員訪談 —— 制度與流程、管理、改進 數(shù)據(jù)與資料查核 —— 藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯 結論 —— A/B/C/D 追蹤實例（三）藥物管理 30 病房 ?自備藥管理 ?用藥知識 ?與食物的相互作用 ?試驗藥品 ?藥物儲存 ?發(fā)藥核對 ?藥物不良反應 ?急救藥品可及性 ?退藥程序 ? 醫(yī)囑顯示及傳遞 ? 超量警示系統(tǒng) ? 藥物相互作用 ? 過敏史 ? 用藥歷史清單 ? 用藥記錄 ? 藥物宣教 ? 知情同意 病歷 電子病歷 患者 護士 站 31 藥房 ? 環(huán)境 ? 流程 ? 廢棄物 /過期 /污染藥品管制 ? 審方 ? 病區(qū)備用藥 ? 藥品召回 ? 藥物不良反應 ? 標識、登記 ? 相似藥品 ? 感控、防盜 ? 特殊藥物 ? 藥師資格 ? 用藥目錄 ? 庫存短缺 /緊急用藥流程 管理文件 藥物儲存 制劑配藥 指導監(jiān)管 32 藥事管理與藥物治療學委員會 ?準確性、及時性 ?轉運安全性 ?不良反應處理 ?新增藥品反應 ?藥品受損或失竊 ?明確目標 ?支持改進 ?結果發(fā)布 ?制定流程 ?用藥目錄 ?藥品使用 ?人員構成 ?職責 ?工作記錄 人員構成 審批 監(jiān)控 組織改進 33 高濃度電解質(zhì) 一支 10%氯化鉀 藥物系統(tǒng)追蹤 020040060080010001200140016001800Number of injectable highalert medicationsJune July Aug Sep Oct Nov Dec Jan2022 2022 PDCA 評審標準：有藥品遴選制度，制定基本用藥供應目錄。有高危藥物臨床使用管理辦法。 34 追蹤實例（四）感控追蹤 ? 重點 實地部門訪視 重癥醫(yī)學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 35 追蹤焦點 ? 手衛(wèi)生 (依從性、正確率 ) ? 院感委員會計劃的執(zhí)行 ? 感染監(jiān)測指標體系 ? 環(huán)境（無菌、清潔、污染） ? 消毒與隔離程序 ? 應急程序 ? 抗菌藥物與耐藥警示管理 ? 人員培訓 36 院感相關的標準摘錄 第三章 患者安全目標 37 第三章 患者安全目標 38 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 39 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 40 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 41 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 42 第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 43 第六章 醫(yī)院管理 44 追蹤法 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 藥物管理 感染管理 數(shù)據(jù)管理應用 設施安全追蹤 45 追蹤方法學的特點 以患者為中心 深入一線 隨機抽樣 橫向 縱向結合 關注團隊協(xié)作 多向評估 46 系統(tǒng)評估 績效 學科 功能 47 追蹤方法學應用的意義 患者 確保患者 安全 改善就醫(yī)流程 提高患者照護質(zhì)量 醫(yī)務人員 凝聚團隊共識與默契 改善團隊溝通與運作模式 醫(yī)療機構 降低風險 持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意度 有機聯(lián)動維持高標準狀態(tài) 質(zhì)量 安全 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 4． 16． 2． 9 實驗室建立化學危險品的管理制度 。 【 Ｃ 】 1． 建立化學危險品的管理制度 。 2． 建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表 。 3． 指定專門的儲存地點 ， 專人管理 ， 對使用情況做詳細記錄 。 4． 有化學危險品溢出與暴露的應急預案 。 5． 相關人員對制度和預案的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 有主管部門監(jiān)管的記錄 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 有根據(jù)監(jiān)管情況 ， 持續(xù)改進危險品管理工作 。 49 4． 16． 6． 1 實驗室與臨床建立有效的溝通方式 。 【 Ｃ 】