【正文】 室如何交接? 院前交接 急診病人到心導管室怎么交接？ 急診交接 患者安全目標 在穿刺前做手術部位標記嗎？ 如何做患者身份核對？ 14 中度鎮(zhèn)靜藥品有哪些？ 怎么給藥？ 用藥安全 手術結束后該怎么辦？病人恢復后，由誰決定送回病房？如何確保安全轉運？ 麻醉與鎮(zhèn)靜 與CCU的轉交接流程？ 院內交接 患者的出院流程？如何隨訪？ 出院與隨訪 個案追蹤 一位外院轉入的急性心梗患者的經(jīng)歷 15 個案追蹤 一位急性心梗患者的經(jīng)歷 心導管室是否達到院感要求？ 煙感器是否檢測？ 感控與設施安全 與CCU的轉交接流程？ 院內交接 患者的出院流程？如何隨訪？ 出院與隨訪 16 個案追蹤 ? 用 患者的視角，實際了解醫(yī)院跨團隊服務品質的檢查方法 ? 追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經(jīng)歷，評估質量操作標準的遵從性 患者 交接 評估 核查 鎮(zhèn)靜 隨訪 培訓 質控 感控 消防 17 追蹤實例（二）質量數(shù)據(jù)應用 ? 質量 與安全 管理組織 ? 醫(yī)院質量與安全管理委員會 ? 各質量相關委員會 ? 質量管理部門 ? 各職能部門 ? 科室質量與安全管理小組 18 計劃 制度 規(guī)范 培訓 指標 檢查 改進 對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施 對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析 能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進 科室質量與安全管理小組 制定質量管理計劃 完善制度和流程 嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范 組織科室人員參加質量與安全培訓 19 醫(yī)院質量數(shù)據(jù)庫 重點疾病 手術治療 臨床路徑與單病種 醫(yī)院感染 患者安全 各?？浦笜? 20 科室質量監(jiān)控指標 住院科室 ? 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù) ? 患者安全類指標 ? 單病種質量監(jiān)測指標 ? 合理用藥監(jiān)測指標 ? 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 ? 甲級病歷率 ? 平均住院日 手術科室 ? 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù) ? 手術后并發(fā)癥例數(shù) ? 手術后感染例數(shù) ? 圍術期預防性抗菌藥的使用 ? 單病種過程（核心）質量管理的病種 21 麻醉與疼痛管理 ?麻醉 與疼痛 質量數(shù)據(jù)庫（ 6項指標） 急診 ?搶救成功率、綠色通道處理時間等（ 7） 重癥醫(yī)學科 ?重返、感染、管道脫出等（ 9） 中醫(yī)與康復 ?質量與安全指標（ 5） 精神科 ?約束、隔離、聯(lián)合用藥等（ 5） 藥事管理 ?藥品質控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等 臨床檢驗 ?室內質控、室間質評、POCT等 病理 ?切片質量、診斷質量等 影像 ?診斷質量等 輸血 ?合理用血、自體輸血、血液儲存、查對、不良反應等 介入 ?感控、血管造影并發(fā)癥、術后隨訪等 血液凈化 ?維持性血透指標、并發(fā)癥指標等 臨床營養(yǎng) ?營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)咨詢、治療膳食等 醫(yī)用氧艙 ?氧濃度控制、應急預案等 其他診療 ?核心制度落實等 科室質量監(jiān)控指標 22 十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 4． 18． 5． 1 有科室質量與安全管理小組 ， 能夠用質量管理工具 ， 開展質量與安全管理 ， 持續(xù)改進科室醫(yī)療質量 。 【 Ｃ 】 1． 有科主任 、 護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組 。 2． 有科室質量管理員 ， 負責本科室的質量與安全管理具體工作 。 3． 有質量與安全管理工作方案 ， 教育 、 培訓計劃 ， 質量與安全指標 。 4． 有質量控制相關的規(guī)章制度 、 崗位職責 、 技術規(guī)范 、 操作常規(guī) 。 5． 有醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報告 。 6． 有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告 、 檢查 、 處置規(guī)范和流程 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 根據(jù)工作方案 ， 開展質量與安全管理 ， 落實相關措施 ， 有完整工作資料 。 2． 有大型影像設備檢查陽性率統(tǒng)計與分析 ， 大型Ｘ線設備檢查陽性率 ≥50%， ＣＴ 、 ＭＲＩ檢查陽性率 ≥60%， 3． 有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析 ， 符合率 ≥90%。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 1． 科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理 ， 體現(xiàn)持續(xù)改進 。 2． 質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核 。 23 十 九 、輸血管理與持續(xù)改進 4． 19． 4． 2 建立輸血管理信息系統(tǒng) ， 做好血液入庫 、貯存和發(fā)放管理 。 【 Ｃ 】 1． 有輸血管理信息系統(tǒng) 。 2． 有 血液庫存管理制度 ， 包括 血液 預訂 、 接收核對 、 入庫 、 貯 存 、出庫及庫存預警等內容 。 （ 1） 血液的出入庫記錄完整率 為 100%。 （ 2） 血液有效期內使用率 為 100%。 （ 3） 用血的發(fā)血單 、 輸血記錄 單 格式 和 書寫規(guī)范 、 信息記錄完整 。 3．有 保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 信息管理系統(tǒng) 必須 涵蓋 血液出入庫及配發(fā)血的全過程 。 2． 庫存預警方案實施有效 。 3． 冷鏈控制 有自動溫控系統(tǒng) 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 1． 信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息 、 輸血管理全過程 （ 包括血液預訂 、 醫(yī)生申請及不良反應上報等 ） 以及質量與安全管理等功能 。 2． 依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應 。 3． 建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享 。 24 二十 、 醫(yī)院感染 管理與持續(xù)改進 4． 20． 3． 2 有重點環(huán)節(jié) 、 重點人群與高危險因素的監(jiān)測 。 對下呼吸道 、 手術部位 、 導尿管相關尿路 、 血管導管相關血流 、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施 。（ ★ ） 【 Ｃ 】 1． 有針對重點環(huán)節(jié) 、 重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃 ， 并落實 。 2． 有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估 ， 并制定針對性的控制措施 。 3． 重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染 （ ＣＲＢＳＩ ） 千日感染率；呼吸機相關肺炎 （ ＶＡＰ ） 千日感染率；尿路感染 （ ＵＴＩ ） 千日感染率（ 工作量 ， 感染率 ， 數(shù)據(jù)來源追蹤 ） 。 4． 有對下呼吸道 、 手術部位 、 導尿管相關尿路 、 血管導管相關血流 、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施 ， 并落實 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 科室落實自查情況及存在問題總結 、 分析 、 報告機制 ， 有改進措施 。 2． 主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導 ， 對存在的問題 ， 及時反饋 ， 并提出整改建議 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 1． 手術部位感染 （ %） 按手術風險分類 ， 年手術量 、 切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤 。 2． 對重點環(huán)節(jié) 、 重點人群 、 主要部位的特殊感染控制有效 。 3． 醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié) 、 重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析 ，滿足臨床工作需要 ， 對醫(yī)院決策提供支持作用 ， 并取得效果 。 25 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進 4． 21． 6． 2 有質量與安全指標 ，定期開展評價 。 【 Ｃ 】 1． 有質量與安全指標 。 2． 科室定期開展評價活動 ， 有記錄 。 3． 相關人員知曉本科 /室 /組的質量與安全指標要求 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并