【文章內(nèi)容簡介】 等。(10)嚴重心律紊亂，嚴重水、電解質紊亂。(11)確診溶血病需換血者。(12)糖尿病母親嬰兒或嚴重畸形兒。本研究 250 例收治 NICU 的新生兒中早期新生兒占 %(226/250)；收治的新生兒中以早產(chǎn)兒居多（占 %），并以低體重兒多見，其中超低出生體重兒、極低出生體重兒、低出生體重兒、%、%、%、%和 %。這些 NICU 患兒主要診斷多為呼吸系統(tǒng)疾病，如肺炎、NRDS、新生兒窒息、胎糞吸入性肺炎等；NRDS、新生兒窒息及胎糞吸入性肺炎一般在出生時或出生后即有明顯的臨床表現(xiàn)而收治入院；有一部分病人來源于危重新生兒轉運網(wǎng)絡。凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因都會造成胎兒缺氧窒息進而引起胎兒血氣變化。 母親因素 Annk、Skelto AK等研究認為母親的年齡，健康狀況，飲酒抽煙與否均會影響臍血血氣分析值[4]。Roemer認為分娩時母嬰為一整體，母親的呼吸將決定母體的 PCO2，從而影響臍靜脈血的 PCO2及 PH 值[5]。產(chǎn)科疾病如妊高征、胎盤功能不全、胎盤早剝前置也會影響臍血血氣分析值。 分娩因素（1）臍帶繞頸、受壓、打結、扭轉等都會造成胎兒供血受影響； Daniele在對臍帶過度扭曲胎兒研究發(fā)現(xiàn) pH。（2）分娩方式 Loh等對 135 名正常陰道產(chǎn)和 52 名非因胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)兒進行臍帶血血氣分析發(fā)現(xiàn)，陰道產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)兒臍動脈血 pH 平均值并無顯著性差異，臀位順產(chǎn)兒較頭位順產(chǎn)兒臍血 pH 值低[6]。而李芳清等對 31 名正常陰道產(chǎn)和 63 名剖宮產(chǎn)兒進行臍帶血血氣分析發(fā)現(xiàn)，陰道產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)兒臍動脈血 pH 平均值有顯著性差異[7]。（3）產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑等藥物使用不當均可造成胎兒呼吸抑制引起血氣變化。而 Thorp JA等研究發(fā)現(xiàn)分娩時若正確使用催產(chǎn)素對臍動脈血氣分析影響不大[8]。 Arikan等研究發(fā)現(xiàn)，臍血 pH 平均值在早產(chǎn)兒較足月兒高，BE 值在過期產(chǎn)兒較足月兒低，而血氧飽和度受胎齡影響不大。Wiberg等認為，臍動脈血 PCO2與胎齡延長呈正比是由于隨胎齡增長胎兒在宮內(nèi)生長的CO2負荷亦增多所致[9]。胎盤清除 CO2的能力不隨胎齡增加而衰減，故臍靜脈血 PCO2不隨之增加，臍動靜脈血氧差值則增大。而 Dickinson JU等得出臍動脈血氣分析早產(chǎn)兒與足月兒無顯著性差異[10]。Levy BT等研究發(fā)現(xiàn)生長受限兒 pH 值偏低，F(xiàn)uchi L、Suh YH等研究雙胎兒中第二個娩出兒 PH 值下降率增加[11]。在新生兒娩出且尚未建立自主呼吸時，用兩把止血鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取該段臍帶的動、靜脈血，標本密封立即送檢。該方法對母嬰均無創(chuàng)，操作簡單，易掌握。一般情況下，只采臍動脈血標本，因臍動脈血直接來自胎兒，能最準確地反映胎兒情況，而臍靜脈血來自胎盤，只反映母體酸堿狀況和胎盤功能，臍靜脈血僅在臍動脈血 pH7．1難產(chǎn)或抑制的新生兒中作為驗證標本才有必要留取。Vandenbussche等發(fā)現(xiàn)臍動脈血 pH 值隨時間延長僅有輕度下降，夾閉臍帶 1 h 內(nèi)的臍動脈血血氣分析參數(shù)無明顯改變，無統(tǒng)計學差異，均可反映真實的胎兒產(chǎn)時血氣情況[12]。而 Owen P等則認為臍動脈血血氣參數(shù)會隨著時間的延長而出現(xiàn)變化，不能真實反映新生兒出生時情況，所以應盡早進行檢驗[13]。臍血血氣分析值由于研究對象群體的不同，且分析參數(shù)易受各種因素的影響，各參數(shù)的正常值尚缺乏統(tǒng)一的參考范圍，近年 Bon等、Soothill 等、Lazarevic 等分別對妊娠中、晚期正常胎兒的血氣研究表明臍靜脈血氣的正常值參考范圍 177?！?77。，PO2(kPa) 177?！?77。，PCO2(kPa) 177?！?77。，BD(mmol/L) 177。～177。[14]。臍動脈血 pH 和 PO2稍低而 PCO2稍高，見下表。表1 新生兒臍動脈血氣分析的正常范圍參考表（x177。s）研究學者pH值PO2(kPa)PCO2/kPaBD/mmol/LRamin等/n=1292 177。177。10177。177。Dickinson等/n=1393177。177。177。177。Thorp 等/n=1694177。177。177。177。Low/n=4500177。177。177。陳自勵等/n=5611177。177。177。177。Riley等/n=3522177。177。177。177。Chanrachakul/n=555177。177。177。在這些參數(shù)值中 Gaskin JE等認為在檢驗過程中除了 PO2 可能會受到空氣的影響其余參考值都能真實反映胎兒的酸堿情況，臍血血氣各參數(shù)中最重要的是pH 值，BD 和 PCO2有助于識別是代謝性，呼吸性或混合性酸中毒[15]。ACOG認為BD 值超過 1216mmol/L 提示腦損傷影響預后，PCO2和 PO2在產(chǎn)程中易波動，只反映取樣時的瞬間變化，而 PH 和 BD 值是血氣變化的后果相對 ，在短時間內(nèi)不易變化，故臨床上以 PH 值作為判斷血氣異常程度的指標[16]。關于 pH 值低于多少為胎兒酸中毒目前仍無定論，ACOG（美國婦產(chǎn)學會）和 AAP（美國兒科學會）定為pH＜，而有學者認為取 pH＜ 雖可提高特異性，但敏感性降低，易造成漏診，認為取 pH＜ 為胎兒酸中毒更為合理，國內(nèi)研究者亦通常取 pH＜；BE 值有助于判斷預后，但 Williams KP研究認為在預測 HIE時 PO2優(yōu)于 pH 值和 BE 值，且 PO2升高，可能是由于胎兒利用 O2 能力受損[17]。BelaiY等在研究中發(fā)現(xiàn)臍動靜脈血氣PCO2差值可能為預測圍生期窒息新生兒的發(fā)病率和永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷方面提供了一個新的預測途徑。目前也有人對胎盤臍帶血進行研究認為能更準確的反映胎兒 BD 值和血紅蛋白值[18]。臍動脈血氣各項參數(shù)中最重要的是pH值，pH值降低在排除母體酸中毒的影響后，可反映胎兒體缺氧和酸中毒的程度，BE和PaCO2有助識別酸中毒的性質，Pa02的意義最小，因PaCO2和PaO2在產(chǎn)程中波動迅速、幅度大，只反映取樣時的瞬時情況，pH值和BE是血氣變化的后果，相對穩(wěn)定，在短時內(nèi)不易變化，故國際上統(tǒng)一以pH值和(或)BE作為評估指標。應當注意，由于存在個體差異和其他影響因素，統(tǒng)計學上的低限值并不完全代表臨床上發(fā)病的閩值。ACOG和AAP鑒于絕大部分pH，故選擇pH [19]。但也有分別采用pH， ， (或)BEl 0mmol/L，12mmo1/L，14mmo1lL， 20mmo1/L作為閩值者。有研究中顯示新生兒窒息組pH . 29%。， ， ，發(fā)現(xiàn)pH. 88%，特異性為73. 08%。雖然pH，但特異性卻明顯增加。，特異性僅增加到75. 00%，但敏感性卻大幅下降。另有數(shù)據(jù)分析不同pH界值診斷窒息的準確性:pH%，特異性10%； %，特異性87%； %，%； %，%； %，%。目前有研究提示PH ≥，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥，搶救成功率較低。但是，在PH ，而在PH % ，所以，單憑pH值很難判斷其預后。國外文獻中從成人ICU常常利用大腦動脈靜脈△PavCO2，△PavO2差來評估組織耗氧及代謝情況受到啟發(fā)，評估臍帶血△PavCO2，△PavO2， PaCO2及BE對所有窒息新生兒預后預測作用。研究者發(fā)現(xiàn): △PavCO2敏感性為95%，但特異性較低，PaCO2敏感性稍差，△PavO2敏感性、特異性較差，尤為注意是BE特異性達97%，而敏感性不及△PavCO2[20]。通過比較正常組及異常組兩組新生兒酸中毒構成比發(fā)現(xiàn)，異常組新生兒絕大多數(shù)存在代謝性酸中毒。所以結論認為窒息新生兒如△PavCO2≥24mmHg或PaCO2≥80mmHg而BE＞10mmol/L，以單純性呼吸性酸中毒為主的窒息新生兒仍然有積極搶救必要性，一旦出現(xiàn)代謝性酸中毒(BE≤l0mmol/L)窒息新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥將不可避免。同時有資料顯示，臍血pH值降低，PaCO2升高，存在嚴重的酸中毒，但胎兒出生后，PaCO2下降，pH上升，變化明顯而迅速[21]。部分原因是隨著通氣的恢復，CO2母親嬰兒臍動脈血氣中低pH值，高的PaCO2，增高的NRBC(有核紅細胞計數(shù))這可能暗示的慢性宮內(nèi)酸中毒，至今為止無一種敏感的特異性診斷指標，也無統(tǒng)一標準。在遠期預后評估價值研究中，目前臍血血氣分析值尚無具體診斷標準，由于很多因素都會導致胎兒血氣變化，所以對臍血血氣的臨床價值還有待更進一步的認識和利用。臍血血氣分析可以及時并真實地反映胎兒出生時的酸堿平衡狀況。10 余年來，臍血血氣分析在國際圍生醫(yī)學界已被公認是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠的指標。正常的血氣值可以否定圍生期窒息的診斷[22]。臍血血氣分析在協(xié)助診斷圍生期窒息、指導臨床治療、評估新生兒預后等方面的價值越來越受到重視。本文簡述臍血血氣的參考范圍、影響因素及臨床意義。臍動脈血氣分析即在新生兒娩出且尚未建立自主呼吸時，用兩把止血鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取該段臍帶的動、靜脈血，標本密封立即送檢，一般情況下只采臍動脈血標本，因臍動脈血直接來自胎兒，能最準確地反映胎兒情況，而臍靜脈血來自胎盤，只反映母體酸堿狀況和胎盤功能。臍動脈血采集方法對母嬰均無創(chuàng)，操作簡單、易掌握、花費小。新版國際權威專著和文獻中圍生期窒息定義為胎盤氣體交換障礙導致的胎兒體損傷性的缺氧、代謝性酸中毒，故出生時臍動脈血氣是圍生期窒息綜合診斷標準中不可缺少的指標[23]。臍動脈血能直接反映體內(nèi)氧合和酸堿狀況，提示窒息的病理生理本質，特異性強，能夠快捷客觀的預測和診斷新生兒窒息，為新生兒窒息的診斷提供了科學的客觀依據(jù)。結合高危因素、低Apgar評分、臟器損傷、排除其他病因可以提高診斷的準確性，減少誤診誤治，血氣值達不到指標可以否定窒息的診斷及其與遠期發(fā)生腦癱的關聯(lián)。因為胎兒臍動脈血氣分析診斷新生兒窒息可靠性強，ACOG和AAP已經(jīng)將其列在診斷圍生期窒息的4條必備標準的首位，并規(guī)定對存在產(chǎn)前產(chǎn)時高危因素的新生兒應常規(guī)查臍血血氣分析。AGOG在2006年12月348號決議中指出，在剖宮產(chǎn)中，5 min Apgar評分仍低、生長受限兒、胎心改變、母患甲狀腺疾病、宮內(nèi)發(fā)燒、多胎要求常規(guī)做臍血血氣檢測，這肯定了臍血血氣的重要臨床價值[24]。隨著人們對臍血血氣臨床價值的深入研究且便攜式血氣儀的應用以及使用費用的降低，這些都將使臍血血氣分析更廣泛的應用于臨床。ACOG（美國婦產(chǎn)學會）指出臍血血氣是胎兒出生時代謝狀態(tài)的最客觀的反映。胎兒期肺部處于壓縮狀態(tài)，通過臍帶與胎盤連接進行氣體交換及物質代謝產(chǎn)物的排泄，正常情況下，胎兒體內(nèi)處于酸堿平衡狀態(tài)，當胎兒缺血缺氧時，機體通過緩沖系統(tǒng)的調節(jié)與 HCO3ˉ反應產(chǎn)生 C02，經(jīng)臍動脈通過胎盤擴散到母血中，以維持胎兒體內(nèi)的酸堿平衡[25]。當嚴重缺氧或缺氧持續(xù)存在時，胎盤功能及胎兒血的緩沖能力有限，導致 CO2及乳酸蓄積，二氧化碳分壓(PC02)增加，堿剩余(BE)及 HCO3ˉ值下降，pH 值亦降低，呈混合性酸中毒狀態(tài)，通過血氣分析可及時反映出來。 新生兒的血氣監(jiān)測依臨床需要有以下幾種：1）產(chǎn)前 B 超引導下臍血管穿刺，因有引起損傷、出血、感染的危險，僅限于特殊病例。2）產(chǎn)程中胎兒頭皮血氣監(jiān)測，但取血較為困難，且易受空氣影響。3）產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織 pH 值監(jiān)測，因電極操作困難，難以推廣。4）產(chǎn)程中連續(xù)經(jīng)皮血氣監(jiān)測或經(jīng)皮脈沖氧飽和度監(jiān)測，能反映胎兒血氣的動態(tài)變化，是當前研究的熱點。5．出生后立即臍血血氣監(jiān)測，可反映產(chǎn)程中血氣變化的結局。由于其客觀且無創(chuàng)越來越受到重視。為了正確評估新生兒的病情，使危重新生兒得到及時的診治，同時又合理醫(yī)療配置，最大限度地杜絕醫(yī)療浪費，無論是在 NICU 病情評估或者轉運過程都需要量化評價危重疾病的嚴重程度。2001 年中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組、中華醫(yī)學兒科學分會急診學組、新生兒學組在總結大量經(jīng)驗的基礎上提出了新生兒危重病例評分法（neonatal critical illness score，NCIS）(草案)，其內(nèi)容包括兩部分：新生兒危重病例評分法（討論稿）和新生兒危重病例單項指標。該評分法以生命體征及生化檢驗結果為依據(jù)，包括心率、血壓、呼吸、氧分壓、酸堿度（potential of hydrogen，pH）、血鈉、血鉀、肌酐或尿素氮、紅細胞壓積、胃腸表現(xiàn)十個方面，分極危重、危重、非危重三個等級[26]。該評分法經(jīng)多個 NICU 試行后推廣應用，指標較客觀，適合我國的國情，對于正確評估病情，更準確地掌握病情，預測死亡危險性有重要意義。在對我院 250 例 NICU 新生兒的實驗室結果進行分析中，我們也發(fā)現(xiàn)平均 pH值 177。，pH 值降低的患兒占 %，HCO3降低者占 %，提示絕大多數(shù)NICU 患兒存在不同程度的 pH 值及 HCO3降低。此外，NICU 患兒血乳酸為 ～15mmol/L，＜2mmol/L 者占 %（18/250 例），2～5mmol/L 者占 %（129/250例），＞5mmol/L 者占 %（103/250 例），其中乳酸酸中毒占所有患兒的 %。提示我們血乳酸水平升高或乳酸酸中毒可能與病情危重有關。根據(jù) NCIS 將所有患兒分成極危重組、危重組和非危重組，極危重者占 %（4/250例），危重者占 %（169/250例），非危重者占 %（77/250例）。進一步分析各組實驗室指標與 NCIS 的關系后我們發(fā)現(xiàn)：在各實驗室指標中，WBC、ANC、血乳酸和 HCO3在不同危重等級組間比較有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜），隨著危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸越高，而 HCO3越低。提示 WBC、ANC、HCO3及血乳酸濃度與 NICU 患兒疾病危重程度相關。但對不同日齡的患兒分別進行 WBC 的比較發(fā)現(xiàn)：日齡≤3d，白細胞減少、正常和增多者分別占 %、%和 %。日齡＞3d，白細胞減少、正常和增多者分別占 %、%和 %。故大多數(shù)患兒的 WBC 均在正常范圍內(nèi)，僅少部分有白細胞增多。同時由于日齡不同，即便是正常新生兒，生后數(shù)天白細胞和中