【文章內(nèi)容簡介】 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負責(zé)人）范圍請參照填報說明第3項。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名　　稱社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負責(zé)人）住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證□是 □否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是 □否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日審查意見審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準意見審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副 本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營許可證》補證申請書　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》補證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日 敬告申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》補證申請書；2. 食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。《食品經(jīng)營許可證》補證申請表經(jīng)營者名　 稱許可證編號聯(lián)系電話補證類型□正本 □副本副本補證數(shù)量申請補證原因□食品經(jīng)營許可證遺失；□食品經(jīng)營許可證損壞。如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》補證審核意見表《食品經(jīng)營許可證》補證審核意見表經(jīng)營者名 稱許可證編號申請補證原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營許可證》補發(fā)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》補發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書；2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；3. 與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。《食品經(jīng)營許可證》注銷申請表經(jīng)營者名　 稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日委托書茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自　 年 月 日至 　 年 月 日指定代表或委托代理人簽字：　　 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　 移動電話　　 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表經(jīng)營者名 稱許可證編號法定代表人（負責(zé)人）注銷許可原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日