【文章內容簡介】 管理人 員備注核發(fā)食品經營許可變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本 1份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日（領取人身份證件復印件粘貼處、正面）（領取人身份證件復印件粘貼處、反面）備注NO：　　　　　　食品經營許可延續(xù)申請書經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日敬告申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫。4. 在對應分類及備注欄勾選相應的項目。5. 食品經營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設施設備等內容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續(xù)頁。附申報資料□、副本；□；□（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；□；□；□、加工流程、（衛(wèi)生）設施等示意圖及說明；□；□；□；□、復印件及委托書；□，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》；□，提交《食品送貨車登記表》；□（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》；□，提交與掛鉤生產單位的合作協(xié)議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件；□，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；□。食品經營許可延續(xù)申請表原核準內容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經營者名稱住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼經營場所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼使 用方 式□自有 □租賃 □無償使用產 權 人： 使用期限： 食品經營面積 平方米倉庫地址（如有） 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼使 用方 式□自有 □租賃 □無償使用產 權 人： 使用期限： 食品貯存面積 平方米主體業(yè)態(tài)□食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂備注：：□是，□否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。：□是，□否， 臺；：□是，□否， 臺；：□有，□無；：□是，□否；，是否為高校食堂□、職業(yè)學?！酢⑵胀ㄖ械葘W?！?、小學□、特殊教育學?！?、托幼機構□。業(yè)態(tài)類別□商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者□食品批發(fā)商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂經營方式□批發(fā) □零售 □網絡經營備注：有無用于食品經營的送貨車輛，□有，□無； 輛經營項目1.□預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.□特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售 5.□熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售7. □生食類食品制售 8.□糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。有效期至 年 月 日發(fā)證機關食品經營者基本信息經濟性質□企業(yè) □個體工商戶 □農民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設施設備等內容有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內容外其他內容未發(fā)生變化。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日　　　 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：年 月 日法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面）法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 食品安全管理人員簽字（加蓋單位公章）： 年　　月　　日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽名（加蓋單位公章）：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經營許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；其他委托事項及權限（請詳細注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　 　年　 　月　 　日至　 　　年　 　月　　 日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：年　　月　　日備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面）（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面）食品經營許可延續(xù)審核意見表經營者名　稱法定代表人（負責人）是否舉行聽證□是 □否聽證舉行日期聽證結論是否現(xiàn)場核查□是 □否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查人員核查結論受理意見受理人員簽字：　　　　　　　 　　 年　　月　　日審查意見審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準意見