【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)　目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓　名性　別民　族證件類型證件號(hào)職　務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月　 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況姓　名性　別民　族證件類型證件號(hào)職　務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況姓　名性　別民　族證件類型證件號(hào)職　務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書NO：　　　 　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 敬 告、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填 報(bào) 說 明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2. 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫。4. 在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。7. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書；2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4. 經(jīng)營(yíng)條件是否發(fā)生變化的申明；5. 與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)經(jīng)營(yíng)者名稱住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉庫地址主體業(yè)態(tài)1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者：□食品貿(mào)易商 □商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店 □藥店 □網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 □食品自動(dòng)售貨銷售商□中央廚房經(jīng)營(yíng)者2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：□餐館經(jīng)營(yíng)者：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型□中央廚房經(jīng)營(yíng)者□集體用餐配送經(jīng)營(yíng)者3.□單位食堂：按單位性質(zhì)：□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □機(jī)關(guān)食堂□企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他單位食堂 按規(guī)模大?。骸跆卮笮?□大型 □中型 □小型 □微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是 □否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1.□預(yù)包裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品2.□散裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品 □不含直接入口食品3.□特殊食品銷售□不含保健食品 □不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 □不含嬰幼兒配方乳粉□不含嬰幼兒配方食品4.□其他類食品銷售 5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售□不含肉類冷食 □不含植物類冷食7.□生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.□糕點(diǎn)類食品制售□不含裱花糕點(diǎn)9.□自制飲品制售□不含鮮榨飲品 □不含生鮮乳飲品 □不含自制配制酒□不含自釀酒10.□食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）： 11.□其他類食品制售 有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)(人)應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成