【文章內(nèi)容簡介】 未采取有效措施進(jìn)行放水排除水害隱患，至隱患存在長達(dá)9個(gè)月之久。2015年春節(jié)放假停工后，包工隊(duì)擅自安排工人下井作業(yè)，東溝煤業(yè)公司對(duì)此不聞不問，發(fā)生透水事故后隱瞞不報(bào)，延誤搶險(xiǎn)時(shí)間。（二）天安公司安全管理情況。2013年至事發(fā)，天安公司每月組織的安全生產(chǎn)綜合大檢查和基層安監(jiān)站每星期進(jìn)行的巡回檢查均未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司在界內(nèi)非法生產(chǎn)、界外非法盜采的嚴(yán)重違法行為。各相關(guān)安全生產(chǎn)部室未按照各自的安全生產(chǎn)責(zé)任制認(rèn)真開展工作，安全檢查流于形式。側(cè)重于對(duì)批準(zhǔn)的作業(yè)區(qū)、作業(yè)面、作業(yè)頭進(jìn)行檢查，輕視了對(duì)其他井口，尤其是平硐、庫房、警示欄背后等區(qū)域的檢查，忽略了對(duì)礦井供電、通風(fēng)、火工品管理、檢身房等的全面排查，日常安全管理不全、不嚴(yán)、不細(xì)、不深、不實(shí)。，在東溝煤業(yè)公司一期、二期工程未完工的情況下，擅自批準(zhǔn)三期開工建設(shè)，違反《煤礦安全規(guī)程》相關(guān)要求，并且對(duì)三期工程建設(shè)疏于管理。“真接管、真管控”。天安公司未能充分認(rèn)識(shí)到整合后的東溝煤業(yè)公司股東之間存在的利益分歧和遺留問題的復(fù)雜性，對(duì)“六長”信任度過高，問題關(guān)注程度和解決力度降低，安全管理出現(xiàn)重大疏漏。（三）晉煤集團(tuán)安全管理情況，對(duì)天安公司監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，日常管理工作存在疏漏。特別是在各類安全檢查中，只側(cè)重于對(duì)批準(zhǔn)的作業(yè)區(qū)、作業(yè)面、作業(yè)頭進(jìn)行檢查，而輕視了對(duì)其他井口，尤其是平硐、庫房、警示欄背后等區(qū)域的檢查，忽略了對(duì)礦井供電、通風(fēng)、火工品管理、檢身房等的全面排查，排查工作不細(xì)、不實(shí)。，少部分掛牌責(zé)任人未能嚴(yán)格按照掛牌責(zé)任制要求檢查的次數(shù)下井檢查并指導(dǎo)工作。集團(tuán)公司所屬東溝煤業(yè)公司掛牌責(zé)任人未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司長時(shí)間在界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題。、新問題、新矛盾思想認(rèn)識(shí)不足、業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠、針對(duì)措施不強(qiáng)。對(duì)煤礦整合后股東之間存在的利益分歧認(rèn)識(shí)不足，不可預(yù)見性估計(jì)不周，沒有真正達(dá)到“真控股、真投入、真管理”的整合要求和目標(biāo)，而將矛盾和問題交于天安公司整合主體協(xié)調(diào)解決，導(dǎo)致煤礦企業(yè)無視國家法律法規(guī)，監(jiān)守自盜，長期非法組織生產(chǎn)?！渡轿魇∪嗣裾k公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（晉政辦發(fā)〔2014〕26號(hào)）、《山西省煤炭工業(yè)廳關(guān)于強(qiáng)化國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)安全監(jiān)管五人小組職責(zé)進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任的通知》（晉煤發(fā)〔2013〕1550號(hào)）和《晉煤集團(tuán)關(guān)于印發(fā)煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦法的通知》（晉煤集安字〔2014〕3號(hào)）等規(guī)定成立了五人小組，對(duì)煤礦開展日常安全監(jiān)管執(zhí)法工作，承擔(dān)所屬煤礦企業(yè)的日常安全監(jiān)管職責(zé)，行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。經(jīng)查，2014年2月至2015年1月26日，由晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第七小組監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，組長鄭兵亮，成員有謝曉斌、睢海波、魏祥生、王晉兵。該組每天安排一人留勤值班，每周至少對(duì)所監(jiān)管礦井進(jìn)行覆蓋檢查一次，全年該組對(duì)東溝煤業(yè)公司下井檢查45次124人次，其中大夜班7次，小夜班4次，白班34次，共發(fā)現(xiàn)隱患1332條。在此期間，該組人員雖然按照規(guī)定對(duì)正規(guī)作業(yè)頭面進(jìn)行了監(jiān)管，但未做到每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)長達(dá)近兩年。2015年1月26日起，由晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第一小組監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，組長李新海。該組對(duì)東溝煤業(yè)公司監(jiān)管期間每天安排一人留勤值班，組長李新海帶隊(duì)分別于2月1日、2月7日、2月13日對(duì)該礦進(jìn)行檢查三次，雖在第二次檢查中針對(duì)三期違法開工下達(dá)了停產(chǎn)令，但未對(duì)整個(gè)礦井進(jìn)行全覆蓋檢查，從未到平硐進(jìn)行過檢查，尤其是在2015年2月11日東溝煤業(yè)公司停工停產(chǎn)后，2月13日檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在非法生產(chǎn)情況。（四）雙鴨山建筑公司雙鴨山建筑公司中標(biāo)東溝煤業(yè)公司礦井三期工程建設(shè)項(xiàng)目后，違反《山西省煤礦建設(shè)施工標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，違規(guī)與陳邦華、尹本平簽訂《承包經(jīng)營協(xié)議》和《目標(biāo)責(zé)任書》，將該工程承包給不具備建設(shè)煤礦工程和無任何資質(zhì)的陳邦華、尹本平個(gè)人進(jìn)行施工建設(shè)，收取風(fēng)險(xiǎn)抵押金和管理費(fèi)用，對(duì)礦建工程安全工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。公司只“承包”收費(fèi)，不現(xiàn)場(chǎng)管理，派駐的項(xiàng)目部經(jīng)理形同虛設(shè)，從2014年9月進(jìn)場(chǎng)至事發(fā)，只入井一次，日常工作只簽字，不負(fù)責(zé)。項(xiàng)目部各業(yè)務(wù)部室未建立，不嚴(yán)格執(zhí)行保安盯守制度和崗前培訓(xùn)制度，企業(yè)和現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，日常管理缺位失控。（五）江蘇南理工春雷爆破工程有限公司存在的問題對(duì)火工品管理嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)期限和質(zhì)量均不達(dá)規(guī)定要求，對(duì)火藥庫庫管員管理缺失，對(duì)包工隊(duì)非專業(yè)人員大量長期冒領(lǐng)火工品失察，日常作業(yè)存在嚴(yán)重安全隱患。（六）澤州縣國土資源局存在的問題，沒有有效開展對(duì)煤炭資源的巡查檢查和突查暗訪，未發(fā)現(xiàn)在東溝煤業(yè)公司界外長時(shí)間非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題?！鞍踩a(chǎn)隱患大排查大整治活動(dòng)”、“嚴(yán)厲打擊非法盜采礦產(chǎn)資源違法行為‘百日行動(dòng)’、‘六打六制’打非制違專項(xiàng)行動(dòng)”中，組織不力、檢查不嚴(yán)。在排查登記表上的存在問題一欄填寫“無”、在“是否存在超越批準(zhǔn)的礦區(qū)范圍越層越界開采及履職情況”一欄填寫的“否”?！皩?duì)各類違法行為做到巡查、發(fā)現(xiàn)、制止、上報(bào)，對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)的違法行為發(fā)現(xiàn)率達(dá)到100%、立案率達(dá)到100%、查處率100%，結(jié)案率達(dá)到98%以上。組織落實(shí)國土資源所的動(dòng)態(tài)巡查和夜間巡查，對(duì)巡查工作做到周報(bào)告、月報(bào)告、季總結(jié)，每月動(dòng)態(tài)巡查不少于5次，夜間巡查不少于3次，確保責(zé)任區(qū)無違法行為發(fā)生，對(duì)重點(diǎn)煤礦檢查不少于4次，確保責(zé)任區(qū)無超層越界行為發(fā)生”的要求。，該局資源管理股包礦有關(guān)人員兩年來共到東溝煤業(yè)公司檢查過兩次，且資料顯示登記下井，實(shí)際上沒有真正入井進(jìn)行檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)其界外長期存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題并及時(shí)報(bào)告。，沒有對(duì)東溝煤業(yè)公司煤炭資源開采情況進(jìn)行過例行和有效檢查，更沒有發(fā)現(xiàn)其界外長期存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題并及時(shí)報(bào)告和依法查處。，未按文件要求會(huì)同測(cè)繪中心對(duì)所有合法礦山企業(yè)進(jìn)行實(shí)測(cè)，也未逐礦建立實(shí)測(cè)檔案。（七）澤州縣水電開發(fā)中心存在的問題《供用電合同》后，未按合同規(guī)定建立供用電檔案，也未按照約定期對(duì)其用電情況進(jìn)行過檢查。，重效益、不監(jiān)管，沒有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司把大量電量長期用于界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題，合同到期后也未進(jìn)行強(qiáng)制性斷電。，供用電合同到期后沒有續(xù)簽供用電合同而繼續(xù)供電直至事發(fā)，違反雙方供用電合同約定的條款。（八）澤州縣煤運(yùn)公司存在的問題《關(guān)于在全縣各煤礦及合法洗儲(chǔ)煤礦企業(yè)實(shí)行駐礦駐企維護(hù)煤炭生產(chǎn)經(jīng)營秩序的通知》(澤政發(fā)[2012]98號(hào))的相關(guān)要求，對(duì)來嶺營業(yè)站駐礦管理工作不重視，監(jiān)督檢查不到位，駐礦工作形同虛設(shè)、流于形式。：“分管經(jīng)營的副站長須逐個(gè)到所駐單位督導(dǎo)駐礦企業(yè)管理工作；值班期間，值班站長須逐個(gè)到各崗位進(jìn)行督導(dǎo)。站點(diǎn)各崗位人員按時(shí)上班”等制度要求，制度執(zhí)行和落實(shí)不力。3. 澤州縣煤運(yùn)公司來嶺營業(yè)站未嚴(yán)格按照駐礦工作要求建立煤炭運(yùn)輸車輛登記臺(tái)賬，未對(duì)到東溝煤業(yè)公司拉運(yùn)煤炭的車輛認(rèn)真實(shí)行逐車登記，并填寫時(shí)間、車型、車號(hào)、軸數(shù)、品種、毛重、凈重和銷售票號(hào)，致使非法生產(chǎn)的煤炭數(shù)量、銷售地、銷售收入無法直接統(tǒng)計(jì)，給調(diào)查工作帶來很大難度，嚴(yán)重影響調(diào)查進(jìn)度。（九）澤州縣公安局存在的問題澤州縣公安局南嶺派出所對(duì)東溝煤業(yè)公司民爆物品安全檢查不嚴(yán)不細(xì)不到位，未嚴(yán)格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發(fā)〔2009〕43號(hào)）的要求進(jìn)行認(rèn)真檢查，檢查次數(shù)不達(dá)要求；對(duì)東溝煤業(yè)公司落實(shí)《澤州縣民用爆炸物品安全管理責(zé)任狀》的情況沒有進(jìn)行過檢查，未嚴(yán)格按照該責(zé)任狀的規(guī)定要求東溝煤業(yè)公司建立四本臺(tái)賬，實(shí)際工作中東溝煤業(yè)公司只建立了《炸藥領(lǐng)取、清退登記表》和《雷管領(lǐng)取、清退登記表》兩本臺(tái)賬，未建立《炸藥逐班逐人發(fā)放登記表》和《雷管逐班逐人發(fā)放登記簿》臺(tái)賬。在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)多人冒名大量代領(lǐng)火工品的嚴(yán)重問題；對(duì)其他檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤整改落實(shí)不到位。（十）山西省安全隱患集中排查組晉煤集團(tuán)煤礦排查工作第三組存在的問題。2014年12月，在省政府組織開展的煤礦隱患排查治理行動(dòng)中，晉煤集團(tuán)煤礦排查工作第三組（組長為山西省煤炭廳煤炭資源地質(zhì)局副局長邢向榮，專家組組長為陽煤集團(tuán)機(jī)電動(dòng)力部副部長孫世民）對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行專項(xiàng)檢查時(shí)，未按照要求認(rèn)真履行工作職責(zé)，檢查時(shí)間未達(dá)到最低要求，監(jiān)督檢查不全面、不認(rèn)真、不到位。、機(jī)電兩大系統(tǒng)檢查不全不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)利用東溝煤業(yè)公司主井生產(chǎn)系統(tǒng)非法生產(chǎn)的嚴(yán)重問題。，沒有從相關(guān)資料中檢查發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在的二期礦建工程未完工，三期工程就開工建設(shè)及工程違法轉(zhuǎn)包的問題。六、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因東溝煤業(yè)公司越界盜采時(shí)，未了解掌握非法開采區(qū)域周邊小窯采空區(qū)積水情況，將1502進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)至距小窯采空積水區(qū)僅2m處；煤柱受采空區(qū)積水長期浸泡，導(dǎo)致強(qiáng)度降低，不足以抵抗采空區(qū)積水壓力，發(fā)生瞬間垮塌潰泄，淹沒了非法開采區(qū)域，是造成此次事故的直接原因。（1）東溝煤業(yè)公司法律意識(shí)淡薄，安全管理混亂，存在非法勞動(dòng)用工，人員未經(jīng)培訓(xùn)入井，未執(zhí)行人員出入井清點(diǎn)登記制度，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，擅自同意包工隊(duì)在界內(nèi)、界外長時(shí)間大規(guī)模非法開采是造成本次事故發(fā)生的主要原因。（2）天安公司安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)東溝煤業(yè)公司安全管理混亂，存在非法勞動(dòng)用工、人員未經(jīng)培訓(xùn)入井、出入井登記不規(guī)范等情況監(jiān)督管理不力，未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長時(shí)間大規(guī)模的非法采掘作業(yè)行為，安全管理嚴(yán)重缺失，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。（3）晉煤集團(tuán)對(duì)集團(tuán)公司所屬的整合礦井安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在界內(nèi)、界外長時(shí)間非法采掘作業(yè)也是造成本次事故發(fā)生的重要原因。（4）有關(guān)部門、單位未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司長期存在的界內(nèi)、外非法開采行為，也是事故發(fā)生一個(gè)原因。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因非法開采而造成的責(zé)任事故。七、責(zé)任劃分與處理建議（一）對(duì)責(zé)任人的處理建議1．追究刑事責(zé)任人員（1）尹本平，男，41歲，漢族，包工隊(duì)負(fù)責(zé)人。在明知所率領(lǐng)的包工隊(duì)沒有任何資質(zhì)的情況下非法越界開采，2014年5月非法掘進(jìn)1502工作面巷道時(shí)在已探明老采空區(qū)積水后，未采取有效措施，仍組織工人非法作業(yè)，2015年2月11日在全礦停工放假時(shí)，仍組織工人非法生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月14日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。（2）張海兵，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年5月?lián)翁彀矕|溝煤業(yè)公司礦長，2011年9月份至2015年2月?lián)味麻L、法定代表人，負(fù)責(zé)東溝煤業(yè)公司全面工作，為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為東溝煤業(yè)公司法定代表人、董事長、礦長，在未取得安全生產(chǎn)許可證的情況下，決定讓尹本平帶領(lǐng)的包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)不監(jiān)督、不管理，導(dǎo)致該包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。事故發(fā)生后隱瞞未報(bào)，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任。2015年2月25日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月3日被執(zhí)行逮捕。（3）牛盛和，男，47歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊(duì)非法生產(chǎn)，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月19日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，現(xiàn)在逃。（4）李乾元，男，54歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊(duì)非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年4月16日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候?qū)?。?）李麗峰，男，40歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒有任何資質(zhì)的情況下，非法越界開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年4月22日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，5月21日被執(zhí)行逮捕。（6）卜立文，男，45歲，漢族，包工隊(duì)技術(shù)員。為包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界外非法生產(chǎn)提供技術(shù)支持，協(xié)助包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月26日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。（7）宋國華，男，42歲，漢族，中共黨員，2011年5月份起擔(dān)任東溝煤業(yè)公司安全副礦長。作為東溝煤業(yè)公司安全副礦長，同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)不監(jiān)督、不管理，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。2015年3月4日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月3日被執(zhí)行逮捕。（8）范裕良，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年到東溝煤業(yè)公司任總工程師，2014年4月起擔(dān)任東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)副礦長。作為東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)副礦長，同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)放棄管理，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（9）范建強(qiáng)，男，38歲，漢族，中共黨員，2011年5月起任東溝煤業(yè)公司通風(fēng)副礦長。作為東溝煤業(yè)公司通風(fēng)副礦長，同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)放棄管理，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（10）王青龍，男，41歲，漢族，中共黨員，2014年4月起任東溝煤業(yè)公司總工程師。作為東溝煤業(yè)公司總工程師，對(duì)包工隊(duì)管理不到位，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（11）姚強(qiáng)，男，53歲，漢族，中共黨員，2014年4月起任東溝煤業(yè)公司機(jī)電副礦長。作為東溝煤業(yè)公司機(jī)電副礦長，對(duì)包工隊(duì)管理不到位，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（12）牛三保，男，41歲，漢族，雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部機(jī)電副經(jīng)理。作為雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部機(jī)電副經(jīng)理在東溝煤業(yè)公司基建停工期間，明知包工隊(duì)在越界非法開采，且作業(yè)面有滲水現(xiàn)象，仍安排電工張書林（死者）冒險(xiǎn)為包工隊(duì)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（13）王桃，男，64歲，漢