【正文】 升井后，向白班帶班長(zhǎng)胡從炎匯報(bào)。尹本平說不要著急，并安排胡從炎下井查看情況。在上井的路上碰到謝吉和也下井找人，于是二人重新一起到井下進(jìn)行查找，仍然沒有發(fā)現(xiàn)被困人員。匯報(bào)完后，二人換好衣服，到值班室等待尹本平安排。（二）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況、包工隊(duì)?wèi)?yīng)急處置及事故隱瞞情況2月14日上午包工隊(duì)投資人李麗峰、股東尹本平到礦長(zhǎng)張海兵辦公室匯報(bào)了事故情況。李麗峰、尹本平于2015年2月14日逃匿。事故發(fā)生后，包工隊(duì)投資人、股東、礦方均未向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告事故。礦方稱已驗(yàn)收停工，現(xiàn)全礦放假。集團(tuán)公司立即安排相關(guān)處室人員赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。隨即南嶺派出所民警和家屬、礦方一起到雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部找相關(guān)負(fù)責(zé)人調(diào)查核實(shí)。23時(shí)50分許，經(jīng)初步了解，確定有事故發(fā)生，公安部門立即進(jìn)行人員情況核實(shí)。6時(shí)許，集團(tuán)公司紀(jì)委赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)人員，并向有關(guān)部門匯報(bào)。13’水害事故搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部”，展開了事故搶險(xiǎn)救援工作。指揮部調(diào)動(dòng)晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心投入搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)從古書院礦、寺河礦、天安公司部分下屬企業(yè)抽調(diào)了人員、設(shè)備進(jìn)行事故搶險(xiǎn)救災(zāi)。至此事故搶險(xiǎn)工作結(jié)束，本起事故共造成3人遇難。（2）事故發(fā)生后，東溝煤業(yè)公司隱瞞不報(bào)，天安公司也不知情，均沒有采取救援手段。晉煤集團(tuán)成立搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部后，天安公司積極參與了事故救援。三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查東溝煤業(yè)公司行人平硐為進(jìn)風(fēng)井，鋪設(shè)24kg道軌，軌距600mm，部分巷道底部有結(jié)冰。平硐材料庫(kù)入口有1道鐵門，為常關(guān)狀態(tài)，門上無(wú)觀測(cè)口。入口至原東溝礦軌道巷由一繞道連接，繞道內(nèi)鋪設(shè)18kg道軌與原東溝礦軌道大巷連接，繞道內(nèi)放有一個(gè)用皮帶和木板做成的密閉板，密閉板經(jīng)水泥噴漿處理，經(jīng)詢問，此密閉板用于應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查，在上級(jí)檢查時(shí)封堵平硐材料庫(kù)右側(cè)壁幫不規(guī)則方形開口，并在密閉板前堆放溜槽，用于遮擋軌道。距繞道89m處有一吊掛式鐵門，鐵門正面噴漿，標(biāo)有密閉符號(hào)，用以隱蔽非法開采。原東溝礦軌道巷往北與西一軌道巷相聯(lián)。西一軌道巷里段558m為機(jī)掘巷道，比較規(guī)整，巷道頂板為錨網(wǎng)、錨索支護(hù)，無(wú)幫支護(hù)。在西一巷有多部JD型調(diào)度絞車，1趟2吋無(wú)縫鋼靜壓水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套電纜。1502為已掘好切眼的準(zhǔn)備工作面，該工作面走向長(zhǎng)度為340m，兩巷掘進(jìn)頭沿頂板掘進(jìn)，從里向外為下坡巷道，平均坡度5176。運(yùn)輸巷掘進(jìn)頭有約50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流沖刷至底板巖石，可見該底板為砂質(zhì)泥巖，該巷有4處水洼。透水點(diǎn)以里為老空區(qū)，與運(yùn)輸巷垂直的老空巷道（近水平）左側(cè)有水流出，該老空巷道中線位置有2個(gè)疑似信號(hào)柱的木質(zhì)支柱。兩個(gè)老空巷道頂板垮落嚴(yán)重，皆看不到頭，老空區(qū)頂?shù)装?、?cè)幫皆無(wú)浮煤。老空水自上而下主要沿1502運(yùn)輸巷掘進(jìn)頭自南向北穿過原東溝礦西二運(yùn)輸巷和原東溝礦西一軌道巷后，向北向西進(jìn)入另一老空區(qū)，部分水沿后河村廢棄平硐流出，2月20日該平硐斷流。根據(jù)山西省國(guó)土資源廳《國(guó)土資源違法案件鑒定書》（№：15012）、山西省煤炭地質(zhì)114勘查院《山西晉煤集團(tuán)澤州天安東溝煤業(yè)有限公司界內(nèi)非法開采15－2煤層煤炭資源采出量及價(jià)值勘測(cè)核算報(bào)告》、山西省物價(jià)局價(jià)格認(rèn)證中心《關(guān)于山西晉煤集團(tuán)澤州天安東溝煤業(yè)有限公司礦界內(nèi)界外非法開采的152煤層噸煤的價(jià)格鑒定結(jié)論書》（晉價(jià)認(rèn)證鑒[2015]43號(hào)）認(rèn)定，價(jià)值人民幣55444480元；，價(jià)值人民幣130753620元。西二皮帶巷于2013年6月份利用綜掘機(jī)開始向西掘進(jìn)，到10月底因遇老空停止掘進(jìn)，11月初，利用耙斗機(jī)將6號(hào)橫川掘通，與西一軌道巷形成通風(fēng)系統(tǒng)。1501工作面回風(fēng)順槽于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后，使用綜掘機(jī)組開始掘進(jìn)，至5月初掘進(jìn)到位。1502備用面運(yùn)輸順槽于2014年5月份開口，利用綜掘機(jī)掘進(jìn)， 到7月份因探出水，停止掘進(jìn)，機(jī)組后退約204m向東掘聯(lián)絡(luò)巷，并反掘與1502備用面回風(fēng)順槽貫通。北一巷于2013年向西掘進(jìn)90m，北二巷于2013年向西掘進(jìn)100m。因北翼皮帶巷、北翼回風(fēng)巷頂板冒落嚴(yán)重，北一巷、北二巷、北三巷、北四巷無(wú)法測(cè)量巷道斷面。塊段一于2013年3月初開始采煤，大約采了五、六個(gè)月時(shí)間，到2013年8月份采完。2013年5月份從塊段一抽調(diào)人員到塊段二進(jìn)行巷道掘進(jìn)，約8月份，塊段二開始回采，塊段二采完后開始回采塊段三，到2013年10月份，塊段二、三采完。塊段五于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后，用炮掘工藝掘兩條巷道，5月初兩條巷道掘到位，開始回采，12月份回采結(jié)束。（三）事故技術(shù)分析。在非法開采過程中，對(duì)周邊采空區(qū)及積水情況掌握不清。越界區(qū)域安全設(shè)施不健全，六大系統(tǒng)不健全，僅有通訊線路和電話；巷道支護(hù)存在木棚支護(hù)；綜合機(jī)械化采煤，其運(yùn)輸軌道為18kg軌，且鋪設(shè)極不合格；越界區(qū)域?yàn)橄律絽^(qū)域，無(wú)規(guī)范的排水系統(tǒng)；不能提供越界開采區(qū)域的采掘工程平面圖、充水性圖、綜合地質(zhì)柱狀圖、越界開采區(qū)域的老空區(qū)分布圖、越界開采區(qū)域采掘活動(dòng)的探放水原始記錄、越界開采區(qū)域的設(shè)備布置圖及設(shè)備目錄，特別是探放水設(shè)備目錄、越界開采區(qū)域的排水系統(tǒng)圖、無(wú)越界開采區(qū)域的探放水專項(xiàng)設(shè)計(jì)、采掘作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，越界開采作業(yè)人員未進(jìn)行入井前的相關(guān)培訓(xùn)。未使用專用探放水設(shè)備進(jìn)行探放水作業(yè)，用錨桿鉆機(jī)探水，發(fā)現(xiàn)巷道有淋水及鉆孔出水時(shí)，長(zhǎng)期未采取有效預(yù)防老空透水的相關(guān)措施。老空積水對(duì)老空頂板、煤墻長(zhǎng)期浸泡，加之非法開采區(qū)域內(nèi)大體呈現(xiàn)南高北低、東高西低的態(tài)勢(shì)，在老空區(qū)與現(xiàn)開采活動(dòng)區(qū)域形成的礦壓作用下，2m煤墻瞬時(shí)潰垮，一次性潰出水量達(dá)30000m3。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故共造成3人死亡。此期間東溝煤業(yè)公司提供通風(fēng)、供電、運(yùn)輸?shù)认到y(tǒng)供包工隊(duì)非法生產(chǎn)使用，并將合法申領(lǐng)的火工品提供給包工隊(duì)供其非法使用，獲取巨額非法收益，從而給國(guó)家造成煤炭資源嚴(yán)重破壞。東溝煤業(yè)公司違反煤礦建設(shè)安全規(guī)范，在二期工程未完工的情況下，即開始三期工程施工；為規(guī)避檢查，在遇有上級(jí)檢查時(shí)將三期工程進(jìn)行臨時(shí)密閉；對(duì)包工隊(duì)放棄管理，工人未經(jīng)培訓(xùn)就擅自入井；2014年5月，在界外1502進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)中，未嚴(yán)格執(zhí)行“有掘必探、先探后掘”的防治水規(guī)定，發(fā)現(xiàn)迎頭出水跡象后未采取有效措施進(jìn)行放水排除水害隱患，至隱患存在長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月之久。2015年春節(jié)放假停工后，包工隊(duì)擅自安排工人下井作業(yè)，東溝煤業(yè)公司對(duì)此不聞不問，發(fā)生透水事故后隱瞞不報(bào)，延誤搶險(xiǎn)時(shí)間。2013年至事發(fā)，天安公司每月組織的安全生產(chǎn)綜合大檢查和基層安監(jiān)站每星期進(jìn)行的巡回檢查均未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司在界內(nèi)非法生產(chǎn)、界外非法盜采的嚴(yán)重違法行為。各相關(guān)安全生產(chǎn)部室未按照各自的安全生產(chǎn)責(zé)任制認(rèn)真開展工作，安全檢查流于形式。，在東溝煤業(yè)公司一期、二期工程未完工的情況下，擅自批準(zhǔn)三期開工建設(shè)，違反《煤礦安全規(guī)程》相關(guān)要求，并且對(duì)三期工程建設(shè)疏于管理。天安公司未能充分認(rèn)識(shí)到整合后的東溝煤業(yè)公司股東之間存在的利益分歧和遺留問題的復(fù)雜性，對(duì)“六長(zhǎng)”信任度過高，問題關(guān)注程度和解決力度降低，安全管理出現(xiàn)重大疏漏。特別是在各類安全檢查中，只側(cè)重于對(duì)批準(zhǔn)的作業(yè)區(qū)、作業(yè)面、作業(yè)頭進(jìn)行檢查，而輕視了對(duì)其他井口，尤其是平硐、庫(kù)房、警示欄背后等區(qū)域的檢查，忽略了對(duì)礦井供電、通風(fēng)、火工品管理、檢身房等的全面排查，排查工作不細(xì)、不實(shí)。集團(tuán)公司所屬東溝煤業(yè)公司掛牌責(zé)任人未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司長(zhǎng)時(shí)間在界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題。對(duì)煤礦整合后股東之間存在的利益分歧認(rèn)識(shí)不足，不可預(yù)見性估計(jì)不周，沒有真正達(dá)到“真控股、真投入、真管理”的整合要求和目標(biāo)，而將矛盾和問題交于天安公司整合主體協(xié)調(diào)解決，導(dǎo)致煤礦企業(yè)無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)，監(jiān)守自盜，長(zhǎng)期非法組織生產(chǎn)。經(jīng)查，2014年2月至2015年1月26日，由晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第七小組監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，組長(zhǎng)鄭兵亮，成員有謝曉斌、睢海波、魏祥生、王晉兵。在此期間，該組人員雖然按照規(guī)定對(duì)正規(guī)作業(yè)頭面進(jìn)行了監(jiān)管，但未做到每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年。該組對(duì)東溝煤業(yè)公司監(jiān)管期間每天安排一人留勤值班，組長(zhǎng)李新海帶隊(duì)分別于2月1日、2月7日、2月13日對(duì)該礦進(jìn)行檢查三次，雖在第二次檢查中針對(duì)三期違法開工下達(dá)了停產(chǎn)令，但未對(duì)整個(gè)礦井進(jìn)行全覆蓋檢查，從未到平硐進(jìn)行過檢查，尤其是在2015年2月11日東溝煤業(yè)公司停工停產(chǎn)后，2月13日檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在非法生產(chǎn)情況。公司只“承包”收費(fèi)，不現(xiàn)場(chǎng)管理，派駐的項(xiàng)目部經(jīng)理形同虛設(shè)，從2014年9月進(jìn)場(chǎng)至事發(fā)，只入井一次，日常工作只簽字，不負(fù)責(zé)。（五）江蘇南理工春雷爆破工程有限公司存在的問題對(duì)火工品管理嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)期限和質(zhì)量均不達(dá)規(guī)定要求，對(duì)火藥庫(kù)庫(kù)管員管理缺失，對(duì)包工隊(duì)非專業(yè)人員大量長(zhǎng)期冒領(lǐng)火工品失察，日常作業(yè)存在嚴(yán)重安全隱患?！鞍踩a(chǎn)隱患大排查大整治活動(dòng)”、“嚴(yán)厲打擊非法盜采礦產(chǎn)資源違法行為‘百日行動(dòng)’、‘六打六制’打非制違專項(xiàng)行動(dòng)”中，組織不力、檢查不嚴(yán)?！皩?duì)各類違法行為做到巡查、發(fā)現(xiàn)、制止、上報(bào)，對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)的違法行為發(fā)現(xiàn)率達(dá)到100%、立案率達(dá)到100%、查處率100%，結(jié)案率達(dá)到98%以上。，該局資源管理股包礦有關(guān)人員兩年來共到東溝煤業(yè)公司檢查過兩次，且資料顯示登記下井，實(shí)際上沒有真正入井進(jìn)行檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)其界外長(zhǎng)期存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題并及時(shí)報(bào)告。，未按文件要求會(huì)同測(cè)繪中心對(duì)所有合法礦山企業(yè)進(jìn)行實(shí)測(cè)，也未逐礦建立實(shí)測(cè)檔案。，重效益、不監(jiān)管，沒有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司把大量電量長(zhǎng)期用于界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問題，合同到期后也未進(jìn)行強(qiáng)制性斷電。（八）澤州縣煤運(yùn)公司存在的問題《關(guān)于在全縣各煤礦及合法洗儲(chǔ)煤礦企業(yè)實(shí)行駐礦駐企維護(hù)煤炭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序的通知》(澤政發(fā)[2012]98號(hào))的相關(guān)要求，對(duì)來嶺營(yíng)業(yè)站駐礦管理工作不重視，監(jiān)督檢查不到位，駐礦工作形同虛設(shè)、流于形式。站點(diǎn)各崗位人員按時(shí)上班”等制度要求，制度執(zhí)行和落實(shí)不力。（九）澤州縣公安局存在的問題澤州縣公安局南嶺派出所對(duì)東溝煤業(yè)公司民爆物品安全檢查不嚴(yán)不細(xì)不到位，未嚴(yán)格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發(fā)〔2009〕43號(hào)）的要求進(jìn)行認(rèn)真檢查，檢查次數(shù)不達(dá)要求；對(duì)東溝煤業(yè)公司落實(shí)《澤州縣民用爆炸物品安全管理責(zé)任狀》的情況沒有進(jìn)行過檢查，未嚴(yán)格按照該責(zé)任狀的規(guī)定要求東溝煤業(yè)公司建立四本臺(tái)賬，實(shí)際工作中東溝煤業(yè)公司只建立了《炸藥領(lǐng)取、清退登記表》和《雷管領(lǐng)取、清退登記表》兩本臺(tái)賬，未建立《炸藥逐班逐人發(fā)放登記表》和《雷管逐班逐人發(fā)放登記簿》臺(tái)賬。（十）山西省安全隱患集中排查組晉煤集團(tuán)煤礦排查工作第三組存在的問題。、機(jī)電兩大系統(tǒng)檢查不全不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)利用東溝煤業(yè)公司主井生產(chǎn)系統(tǒng)非法生產(chǎn)的嚴(yán)重問題。六、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因東溝煤業(yè)公司越界盜采時(shí)，未了解掌握非法開采區(qū)域周邊小窯采空區(qū)積水情況，將1502進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)至距小窯采空積水區(qū)僅2m處；煤柱受采空區(qū)積水長(zhǎng)期浸泡，導(dǎo)致強(qiáng)度降低，不足以抵抗采空區(qū)積水壓力，發(fā)生瞬間垮塌潰泄，淹沒了非法開采區(qū)域，是造成此次事故的直接原因。（2）天安公司安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)東溝煤業(yè)公司安全管理混亂，存在非法勞動(dòng)用工、人員未經(jīng)培訓(xùn)入井、出入井登記不規(guī)范等情況監(jiān)督管理不力，未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)時(shí)間大規(guī)模的非法采掘作業(yè)行為，安全管理嚴(yán)重缺失，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。（4）有關(guān)部門、單位未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司長(zhǎng)期存在的界內(nèi)、外非法開采行為，也是事故發(fā)生一個(gè)原因。七、責(zé)任劃分與處理建議（一）對(duì)責(zé)任人的處理建議1．追究刑事責(zé)任人員（1）尹本平，男，41歲，漢族，包工隊(duì)負(fù)責(zé)人。2015年3月14日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。作為東溝煤業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、礦長(zhǎng)，在未取得安全生產(chǎn)許可證的情況下，決定讓尹本平帶領(lǐng)的包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)不監(jiān)督、不管理，導(dǎo)致該包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年2月25日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月3日被執(zhí)行逮捕。在明知包工隊(duì)沒有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊(duì)非法生產(chǎn)，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。（4）李乾元，男，54歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。2015年4月16日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候?qū)?。在明知包工?duì)沒有任何資質(zhì)的情況下，非法越界開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。（6）卜立文，男，45歲，漢族，包工隊(duì)技術(shù)員。2015年3月26日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。作為東溝煤業(yè)公司安全副礦長(zhǎng)，同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)不監(jiān)督、不管理，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。（8）范裕良，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年到東溝煤業(yè)公司任總工程師，2014年4月起擔(dān)任東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。作為東溝煤業(yè)公司通風(fēng)副礦長(zhǎng)，同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)放棄管理，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。（10）王青龍，男，41歲，漢族，中共黨員，2014年4月起任東溝煤業(yè)公司總工程師。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。作為東溝煤業(yè)公司機(jī)電副礦長(zhǎng)，對(duì)包工隊(duì)管理不到位，導(dǎo)致包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。（12）牛三保，男，41歲，漢族，雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部機(jī)電副經(jīng)理。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。作為東溝煤業(yè)公司聘請(qǐng)的技術(shù)人員，為包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界外生產(chǎn)提供技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助包工隊(duì)越界非法開采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。（14）崔新社，男，45歲，漢族，中共黨員，2012年5月至2013年5月?lián)翁彀补景踩扛辈块L(zhǎng)兼南村安全監(jiān)察站站長(zhǎng)，分管東溝煤業(yè)公司；2014年3月至今任川底安全監(jiān)察站站長(zhǎng)，繼續(xù)分管東溝煤業(yè)公司。2015年3月4日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月2日被取保候?qū)?。在包礦期間工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，未督促