630較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告-在線(xiàn)瀏覽
2025-07-04 12:05本頁(yè)面
【正文】 北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號(hào)））。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號(hào)））。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號(hào)））。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號(hào)））。（一）直接原因事發(fā)污水井井下缺氧，施工負(fù)責(zé)人違章指揮，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。經(jīng)專(zhuān)家組討論認(rèn)定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在違章作業(yè)致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；①未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)②未配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀等作業(yè)防護(hù)設(shè)備③未配備呼吸防護(hù)用品等個(gè)體防護(hù)用品④未進(jìn)行有限空間氣體檢測(cè)⑤未采取充分的通風(fēng)換氣措施⑥現(xiàn)場(chǎng)無(wú)有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下下井作業(yè)事故發(fā)生后，貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴(kuò)大。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位存在以下問(wèn)題：①未為作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)備及個(gè)體防護(hù)用品；②未制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；③未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；④未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；⑤未督促作業(yè)人員按照“先檢測(cè)后作業(yè)”的原則，對(duì)地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測(cè)；⑥未按照項(xiàng)目部《較大危險(xiǎn)因素生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開(kāi)展有限空間作業(yè)；⑦未落實(shí)《有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制》，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)資格；⑧未落實(shí)《有限空間應(yīng)急預(yù)案》；⑨未針對(duì)有限空間作業(yè)開(kāi)展應(yīng)急演練。鑫大禹公司對(duì)十三支工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除十三支工程項(xiàng)目部無(wú)有限空間專(zhuān)項(xiàng)方案、無(wú)檢查井砌筑專(zhuān)項(xiàng)方案施工、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未在崗履職，所有施工方案、技術(shù)交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項(xiàng)目部同時(shí)管理多個(gè)工程項(xiàng)目，項(xiàng)目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設(shè)工程量不相匹配。高麗營(yíng)鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設(shè)單位，對(duì)水利工程備案工作落實(shí)不到位，未按照《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，將工程開(kāi)工相關(guān)手續(xù)報(bào)區(qū)水務(wù)行政主管部門(mén)備案管理。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見(jiàn)：（一）建議追究刑事責(zé)任的人員，華祥興鵬公司現(xiàn)場(chǎng)帶班人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）、《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11 ）、《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第3部分：防護(hù)設(shè)備設(shè)施配置》（DB11/T ）、對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。，華祥興鵬公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)全面管理工作。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）、對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。，華祥興鵬公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪啃淌仑?zé)任。未組織制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案、有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理；對(duì)檢查井施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、安全技術(shù)交底、安全培訓(xùn)教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時(shí)消除現(xiàn)場(chǎng)施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行事故隱患整改，未督促勞務(wù)單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第2項(xiàng)、第5項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。，中水利源公司項(xiàng)目總監(jiān)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理全面工作。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達(dá)停止施工指令、未書(shū)面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場(chǎng)審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL2882014）、對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員，鑫大禹公司副總經(jīng)理，
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