【文章內(nèi)容簡介】 合國家、省等計劃生育及社會保險有關規(guī)定，按照我市計劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在計劃生育管理部門登記并接受有關計劃生育技術服務的，可按享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費用待遇標準為經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元、剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元。參保男職工連續(xù)參保并足額繳費滿12個月以上，符合國家、省等計劃生育及社會保險有關規(guī)定，按照我市計劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在計劃生育管理部門登記并接受有關計劃生育技術服務，其未就業(yè)配偶未享受生育醫(yī)療費用待遇，且生育前已辦理失業(yè)登記或取得統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他未就業(yè)證明的，可享受同等的生育醫(yī)療費用待遇。（5）其他規(guī)定①可支付范圍與不可支付范圍：符合本市醫(yī)療服務收費標準、本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍以及本市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理、特殊檢查、特殊治療和特定門診等相關規(guī)定的基本醫(yī)療費用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。：?應當從工傷保險基金中支付的；?應當由第三人負擔的；?應當由公共衛(wèi)生負擔的；?在境外就醫(yī)的；?國家和省規(guī)定的其他不予支付的項目。②不能重復享受待遇參保人同一次就醫(yī)不得在兩個及以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)同時享受基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險待遇不得重復申領。此處的“基本醫(yī)療保險”包括職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等各類基本醫(yī)療保險。（1）就醫(yī)管理①遵循基本醫(yī)療原則基本醫(yī)療是指符合國家和省市有關社會保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等各項規(guī)定的醫(yī)療服務，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用稱為基本醫(yī)療費用。定點醫(yī)藥機構(gòu)應遵循基本醫(yī)療原則，向參保人提供基本醫(yī)療服務。參保人應尊重醫(yī)務人員的診療決定，不得干預醫(yī)務人員合理合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療用藥或以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金等要求。②社區(qū)定點就醫(yī)我市社區(qū)門診醫(yī)療保障實行定點就醫(yī)，參保人社區(qū)門診就醫(yī)點按屬地原則確定，即以參保地村（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為該區(qū)域參保人的選定社區(qū)門診就醫(yī)點。參保人每年可在本鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)選擇一次社區(qū)門診就醫(yī)點。參保人如遇用人單位遷移、轉(zhuǎn)換工作單位、戶籍遷移或居住地變更等情況，可隨時申請變更就醫(yī)點。（2）定點醫(yī)藥機構(gòu)管理對參保人的合理基本醫(yī)療費用，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進行結(jié)算。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費用按照“逐級轉(zhuǎn)院、費用分擔”的原則進行結(jié)算。（三）補充醫(yī)療保險內(nèi)容（1）參保范圍本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會基本醫(yī)療保險的用人單位、村（社區(qū)）及個人。①參保形式與方式補充醫(yī)療保險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人帳戶兩部分。職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村（社區(qū)）統(tǒng)一參保，同一單位、村（社區(qū)）原則上只能統(tǒng)一選擇參加相同險種?！掇k法》實施前原綜合險參保單位，可按原參保形式繼續(xù)參保。選擇參加住院補充醫(yī)療保險的單位或村社區(qū)，不可部分人員參加住院補充醫(yī)療保險。大中專學生、小學生等也可以學校為單位統(tǒng)一參加住院補充醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可以個人身分參加住院補充醫(yī)療保險。醫(yī)保個帳由原來綜合基本醫(yī)療保險獨立出來，轉(zhuǎn)換為補充醫(yī)療保險的一部分。補充醫(yī)療保險采取遞進參保形式，必須在參加住院補充醫(yī)療保險的基礎上，才可選擇參加醫(yī)保個帳。未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個帳。（2）繳費標準及分擔情況①住院補充醫(yī)療保險：住院補充醫(yī)療保險的繳費基數(shù)為上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資（目前為4751元）。②醫(yī)保個帳，最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的300%。2012年2013年10月至2014年6月度我市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資按4751元執(zhí)行，最高不高于14253元。，根據(jù)本市統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)2012年度本市農(nóng)村居民年人均純收入24944元，月人均收入約為2079元。2013年10月至2014年6月，城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保個帳的繳費基數(shù)為2079元。補充醫(yī)療保險各人群繳費標準如下表：險種繳費基數(shù)繳費費率單位個人住院補充醫(yī)療保險職工、靈活就業(yè)人員上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資%/城鄉(xiāng)居民、大中專學生、中小學生、隨用人單位參保的職工子女/%醫(yī)保個帳職工、靈活就業(yè)人員本人工資收入%%城鄉(xiāng)居民、大中專學生、中小學生、隨用人單位參保的職工子女上年度本市農(nóng)村居民月人均純收入/%注：靈活就業(yè)人員參加補充保險，單位繳費部分也全部由個人繳納。舉例：張三為企業(yè)在職職工，個人工資為6000元，其補充醫(yī)療保險每月繳費標準如下：住院補充醫(yī)療保險：單位：4751元%=醫(yī)保個人帳戶：單位：6000元%=180元個人：6000元%=90元合計：+180元+90元=即：。（3）征收方式及渠道補充醫(yī)療保險費與基本醫(yī)療保險費同時繳納，由社會保險費征收機構(gòu)按月征收。（4）繳費年限以職工身份參加補充醫(yī)療保險的人員達到法定退休年齡時，補充醫(yī)療保險累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險繳費年限按參保人在本市實際繳費月數(shù)計算（在外市參保繳費年限不作累計）。補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險的繳費年限獨立累計計算。住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)保個帳年限分別累計計算。達到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫(yī)療保險待遇，但未達到補充醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的參保職工，可選擇按退休上月在職職工標準，一次性繳足所缺年限的補充醫(yī)療保險費后，享受退休補充醫(yī)療保險待遇；或選擇繼續(xù)按在職職工標準按月繳費，并按在職職工標準享受補充醫(yī)療保險待遇，直至繳足所缺年限。本辦法實施前參加原綜合基本醫(yī)療保險的繳費年限可視同補充醫(yī)療保險繳費年限累計計算。以城鄉(xiāng)居民身份（隨用人單位參保的職工子女及大中專學生、中小學生等）參加補充醫(yī)療保險的人員，暫不執(zhí)行繳費年限規(guī)定，對應的繳費年限暫不納入其以職工身份參加補充醫(yī)療保險的累計繳費年限。（1）待遇類型參加住院補充醫(yī)療保險的，可享受住院分段補助、超基本醫(yī)療保險最高支付限額補助、生育津貼、特定門診（補充病種）待遇參加醫(yī)療保險個人賬戶的，可享受醫(yī)保個人帳戶。（2）可享受待遇時間（儲備期）①參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月的，從第7個月起可享受住院補充醫(yī)療保險待遇。②參加醫(yī)保個帳的，從繳費當月起可享受醫(yī)保個帳待遇。（3）各類型具體待遇①住院分段補助參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受社會基本醫(yī)療保險待遇的同時，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：基本醫(yī)療費用補助比例5萬元以上，不足或等于10萬元的20%10萬元以上，不足或等于15萬元的30%15萬元以上40%即參加了住院補充醫(yī)療保險的參保人，基本醫(yī)療費用各段支付比例如下：基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例一級二級三級市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院不足或等于5萬95%90%85%80%5萬以上，不足或等于10萬75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10萬以上，不足或等于15萬55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15萬以上45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%注：符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的人員各段增加5個百分點。②超基本醫(yī)療保險最高支付限額補助參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用的，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：基本醫(yī)療費用補助比例一級二級三級市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用不足或等于10萬元的85%80%75%70%超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用10萬元以上的70%65%60%55%③生育津貼待遇參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險滿6個月的，可以享受以下生育津貼待遇： 享受基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元；已領取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元；符合國家和省、市計劃生育政策及相關計生管理要求且已領取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。④特定門診待遇住院補充醫(yī)療保險特定門診實行病種管理和限額支付，屬住院補充醫(yī)療保險特定門診病種范圍且符合本市社會保險支付范圍的基本醫(yī)療費用，由住院補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額。具體病種及年度限額見下表：序號病種名稱年度基本醫(yī)療費限額標準（元）1慢性腎小球腎炎40002冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?0003冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）60004心臟瓣膜替換術后60005各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）60006糖尿?。崭寡恰荨荩?0007肝硬化（失代償期）60008慢性阻塞性肺氣腫并反