【文章內(nèi)容簡介】 合國家、省等計(jì)劃生育及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照我市計(jì)劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在計(jì)劃生育管理部門登記并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的，可按享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元、剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元。參保男職工連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月以上，符合國家、省等計(jì)劃生育及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照我市計(jì)劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在計(jì)劃生育管理部門登記并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，其未就業(yè)配偶未享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，且生育前已辦理失業(yè)登記或取得統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他未就業(yè)證明的，可享受同等的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。（5）其他規(guī)定①可支付范圍與不可支付范圍：符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、特殊檢查、特殊治療和特定門診等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。：?應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；?應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；?應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；?在境外就醫(yī)的；?國家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。②不能重復(fù)享受待遇參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。此處的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（1）就醫(yī)管理①遵循基本醫(yī)療原則基本醫(yī)療是指符合國家和省市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱為基本醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循基本醫(yī)療原則，向參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)。參保人應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療用藥或以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金等要求。②社區(qū)定點(diǎn)就醫(yī)我市社區(qū)門診醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)按屬地原則確定，即以參保地村（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為該區(qū)域參保人的選定社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)。參保人每年可在本鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)選擇一次社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)。參保人如遇用人單位遷移、轉(zhuǎn)換工作單位、戶籍遷移或居住地變更等情況，可隨時(shí)申請(qǐng)變更就醫(yī)點(diǎn)。（2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理對(duì)參保人的合理基本醫(yī)療費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進(jìn)行結(jié)算。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)院、費(fèi)用分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容（1）參保范圍本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、村（社區(qū)）及個(gè)人。①參保形式與方式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶兩部分。職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村（社區(qū)）統(tǒng)一參保，同一單位、村（社區(qū)）原則上只能統(tǒng)一選擇參加相同險(xiǎn)種?！掇k法》實(shí)施前原綜合險(xiǎn)參保單位，可按原參保形式繼續(xù)參保。選擇參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位或村社區(qū)，不可部分人員參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大中專學(xué)生、小學(xué)生等也可以學(xué)校為單位統(tǒng)一參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身分參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保個(gè)帳由原來綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立出來，轉(zhuǎn)換為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取遞進(jìn)參保形式，必須在參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，才可選擇參加醫(yī)保個(gè)帳。未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個(gè)帳。（2）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)情況①住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資（目前為4751元）。②醫(yī)保個(gè)帳，最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的300%。2012年2013年10月至2014年6月度我市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資按4751元執(zhí)行，最高不高于14253元。，根據(jù)本市統(tǒng)計(jì)部門公布數(shù)據(jù)2012年度本市農(nóng)村居民年人均純收入24944元，月人均收入約為2079元。2013年10月至2014年6月，城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保個(gè)帳的繳費(fèi)基數(shù)為2079元。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各人群繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下表：險(xiǎn)種繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)費(fèi)率單位個(gè)人住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工、靈活就業(yè)人員上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資%/城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生、中小學(xué)生、隨用人單位參保的職工子女/%醫(yī)保個(gè)帳職工、靈活就業(yè)人員本人工資收入%%城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生、中小學(xué)生、隨用人單位參保的職工子女上年度本市農(nóng)村居民月人均純收入/%注：靈活就業(yè)人員參加補(bǔ)充保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分也全部由個(gè)人繳納。舉例：張三為企業(yè)在職職工，個(gè)人工資為6000元，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：單位：4751元%=醫(yī)保個(gè)人帳戶：單位：6000元%=180元個(gè)人：6000元%=90元合計(jì)：+180元+90元=即：。（3）征收方式及渠道補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征收。（4）繳費(fèi)年限以職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人在本市實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算（在外市參保繳費(fèi)年限不作累計(jì)）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限獨(dú)立累計(jì)計(jì)算。住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保個(gè)帳年限分別累計(jì)計(jì)算。達(dá)到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但未達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工，可選擇按退休上月在職職工標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳足所缺年限的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；或選擇繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，并按在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至繳足所缺年限。本辦法實(shí)施前參加原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可視同補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。以城鄉(xiāng)居民身份（隨用人單位參保的職工子女及大中專學(xué)生、中小學(xué)生等）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，暫不執(zhí)行繳費(fèi)年限規(guī)定，對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年限暫不納入其以職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限。（1）待遇類型參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，可享受住院分段補(bǔ)助、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額補(bǔ)助、生育津貼、特定門診（補(bǔ)充病種）待遇參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的，可享受醫(yī)保個(gè)人帳戶。（2）可享受待遇時(shí)間（儲(chǔ)備期）①參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，從第7個(gè)月起可享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。②參加醫(yī)保個(gè)帳的，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受醫(yī)保個(gè)帳待遇。（3）各類型具體待遇①住院分段補(bǔ)助參保人因疾病住院發(fā)生符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助比例5萬元以上，不足或等于10萬元的20%10萬元以上，不足或等于15萬元的30%15萬元以上40%即參加了住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，基本醫(yī)療費(fèi)用各段支付比例如下：基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院不足或等于5萬95%90%85%80%5萬以上，不足或等于10萬75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10萬以上，不足或等于15萬55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15萬以上45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%注：符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員各段增加5個(gè)百分點(diǎn)。②超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額補(bǔ)助參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于10萬元的85%80%75%70%超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用10萬元以上的70%65%60%55%③生育津貼待遇參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿6個(gè)月的，可以享受以下生育津貼待遇： 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元；已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的，再一次性支付獨(dú)生子女津貼800元；符合國家和省、市計(jì)劃生育政策及相關(guān)計(jì)生管理要求且已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。④特定門診待遇住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診實(shí)行病種管理和限額支付，屬住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種范圍且符合本市社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，由住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額。具體病種及年度限額見下表：序號(hào)病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)（元）1慢性腎小球腎炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）60004心臟瓣膜替換術(shù)后60005各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)及以上）60006糖尿病（空腹血糖≥≥）60007肝硬化（失代償期）60008慢性阻塞性肺氣腫并反