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正文內(nèi)容

民用航空器飛行事故調(diào)查程序詳述(編輯修改稿)

2024-08-26 02:36 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 或變形部分;  k.     能說明槳距位置的螺旋槳槳葉;  l.      發(fā)動機以及駕駛艙內(nèi)的油門操縱桿位置;  m.     地面碰撞痕跡;  n.     燃燒損毀部位;  o.     座椅、安全帶及應(yīng)急設(shè)備的狀態(tài)?! ∨臄z人員應(yīng)當(dāng)整理拍攝資料,編輯制作一份事故現(xiàn)場勘察相冊和錄像資料。與說明事故原因有關(guān)的照片,應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報告的一部分?! ?.4.4 繪制事故現(xiàn)場殘骸分布圖  7.4.4.1 內(nèi)容  a.     事故現(xiàn)場的地形地貌;  b.     最初碰地點、墜地(水)點及各種痕跡;  c.     航空器及其主要部件、附件、發(fā)動機位置;  d.     遇難及幸存人員位置;  e.     航跡上的主要散落物;  f.      圖例和說明?! ?.4.4.2 形式  a.     極坐標(biāo)圖。用于殘骸散布范圍較小的情況。繪制極坐標(biāo)圖時,應(yīng)當(dāng)以主殘骸為基準(zhǔn)點,在極坐標(biāo)圖上標(biāo)出各殘骸的距離和方位,參見附圖二。  b.     直角坐標(biāo)圖。用于殘骸散布較廣的情況。繪制直角坐標(biāo)圖時,應(yīng)當(dāng)沿主殘骸散布中心取一條基線,再沿這條基線測出各殘骸相對于某一參考點的距離及垂直于該基線的距離,根據(jù)這些數(shù)據(jù),用適當(dāng)比例繪制殘骸分布圖。該圖可以在直角坐標(biāo)紙上直接標(biāo)繪。參見附圖三。在殘骸碎片很多的部位,可以用英文字母或阿拉伯?dāng)?shù)字代表殘骸,并附上相應(yīng)當(dāng)?shù)奈淖终f明?! ?.4.5 調(diào)查航空器接地、接水狀態(tài)  事故調(diào)查一般應(yīng)當(dāng)確定航空器最初接地、接水時的狀態(tài)。通過航空器與地面、障礙物的碰撞痕跡,航空器殘骸的破壞和分布情況,飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄數(shù)據(jù),傷亡人員的位置和狀態(tài),航空器舵面和儀表指示等,分析得出航空器最后時刻的飛行狀態(tài),如:俯仰角、坡度、航向、航跡角、接地角、迎角、側(cè)滑角、飛行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水時飛行狀態(tài)的參數(shù)?! ∵€可以根據(jù)當(dāng)事人、目擊者提供的證詞和物證判斷航空器接地、接水時的狀態(tài)?! ?.4.6 調(diào)查航空器和發(fā)動機狀態(tài)  a.     檢查航空器殘骸的結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件,特別是翼尖、艙門、發(fā)動機、起落架等外部邊緣部件,查找有無短缺的部分,確定航空器和發(fā)動機的完整性?! .     檢查和判斷航空器和發(fā)動機是否有空中失火、爆炸、解體、遭遇火器射擊、雷擊、鳥撞和其他物體撞擊或吸入等破壞?! .     初步判斷航空器結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件在接地前的工作狀態(tài),查找故障跡象?! .     測量、記錄航空器各操縱系統(tǒng)和起落架系統(tǒng)的工作情況及其活動部分的相對位置、儀表指示等。  e.     測量、記錄能反映發(fā)動機(包括螺旋槳)主要構(gòu)件和系統(tǒng)工作狀態(tài)的部、附件的相對位置、破壞狀況,檢查發(fā)動機操縱手柄、電門的位置和儀表指示,檢查與發(fā)動機有關(guān)的油、氣、液、電等系統(tǒng),初步判斷發(fā)動機的工作狀態(tài)?! .      檢查當(dāng)日及近期維護、修理工作涉及的系統(tǒng)或部件、附件的狀況?! .     檢查航空器救生系統(tǒng)的狀況,判斷其工作是否正常。  h.     確定重點搜集和保護的殘骸和痕跡?! .      選定和采集分析化驗的各種樣品?! ?.4.7 打撈墜水殘骸  應(yīng)當(dāng)盡快打撈墜入水中的殘骸,打撈過程中應(yīng)當(dāng)注意避免殘骸二次損壞?! ?.4.8 事故記錄器搜尋與運輸  事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)當(dāng)盡快搜尋飛行記錄器,采取必要的措施進(jìn)行現(xiàn)場保護和處理,防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失,并迅速送到指定的機構(gòu)進(jìn)行譯碼分析。記錄器的搜尋和保護必須在專業(yè)人員的參與或監(jiān)督下完成?! 】梢愿鶕?jù)飛行記錄器安裝位置、外型特征、表面顏色、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等尋找記錄器及其部件。墜水記錄器可使用記錄器的水下定位信標(biāo)接收儀確定其水下位置。飛行記錄器找到后應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員判明和記錄其狀態(tài),迅速轉(zhuǎn)移至安全地方,并派專人監(jiān)護?! ?yán)禁在現(xiàn)場打開和分解記錄器;記錄與記錄器工作有關(guān)的開關(guān)、電源、電子設(shè)備等零部件的位置和狀態(tài);如果可能,拆卸記錄器時最好將與記錄器連接的接口和線路一起拆下;如果記錄器外殼已經(jīng)破損,記錄其損壞情況,盡可能收集所有記錄器部件,特別時內(nèi)部記錄介質(zhì),并進(jìn)行妥善包裝,防止進(jìn)一步損壞;如果記錄器介質(zhì)部分已經(jīng)從記錄器中脫離,應(yīng)當(dāng)加以特別保護,防止擠壓、折皺、磨損、靜電、灰塵等對記錄介質(zhì)的損壞;如果記錄器內(nèi)部已經(jīng)進(jìn)水,不要在現(xiàn)場作干燥處理,應(yīng)當(dāng)立即將記錄器浸泡在盛有同性水質(zhì)的容器中,送到指定的機構(gòu)進(jìn)行處理;對于失火的事故現(xiàn)場,應(yīng)當(dāng)盡快尋找并將記錄器撤離火區(qū),防止余燼中持續(xù)低強度高溫對記錄器內(nèi)部記錄介質(zhì)的破壞?! ∈鹿收{(diào)查組到達(dá)前,現(xiàn)場救援工作中如果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)暴露火脫離航空器的飛行記錄器及其部件,救援人員應(yīng)當(dāng)及時收集,按照上述要求進(jìn)行記錄和保護,轉(zhuǎn)移至安全地方,并派專人監(jiān)護。待調(diào)查組到達(dá)后迅速移交?! ∮涗浧髟谶\輸過程中應(yīng)當(dāng)妥善包裝,特別是已經(jīng)破損的記錄器,防止記錄器及其內(nèi)部介質(zhì)的二次損壞;記錄器應(yīng)當(dāng)隨身攜帶運輸,不要作為貨物或行李托運,不要將記錄器通過機場的X光安全檢查設(shè)備。  7.4.9 非遺失性存儲器的收集  按照該航空器制造廠商提供的機載非遺失性存儲器清單收集有關(guān)的機載設(shè)備的殘骸,并測量和記錄殘骸的損壞情況、現(xiàn)場位置,以及與其有關(guān)的系統(tǒng)和部件的狀況。要注意避免這類非遺失性存儲器受到強磁場和靜電等的干擾?! ?.4.10 機載貨物及行李檢查  調(diào)查機載貨物、行李在事故現(xiàn)場分布的位置;調(diào)查機載貨物、行李的數(shù)量、重量和特點,確定其包裝、固定和載荷分布情況;查明機上是否有違禁物品?! ?.4.11 機上乘員調(diào)查  調(diào)查機上乘員的實際人數(shù)和事故發(fā)生時在機上的分布情況,以及事故發(fā)生后每個乘員在事故現(xiàn)場的位置和傷亡情況?! ?.4.12 油液采樣  及時采集機上有關(guān)系統(tǒng)的油液樣品?! 〔杉鸵簶悠窇?yīng)當(dāng)使用清凈的容器,并要求有采樣說明?! 〔蓸恿浚阂簤河?、滑油、燃油的采樣量應(yīng)分別達(dá)到或超過100、500、1000毫升。  7.4.13 殘骸的現(xiàn)場處置  7.4.13.1 殘骸的回收  應(yīng)當(dāng)盡量查找和回收航空器的所有殘骸,并集中到指定地點。殘骸收集過程中應(yīng)當(dāng)記錄其來歷和接收時的狀態(tài),注意避免殘骸的二次損壞。認(rèn)為可作為證據(jù)的殘骸應(yīng)當(dāng)重點保管好?! τ趬嬋胨械臍埡?,可以根據(jù)飛行記錄器的水下定位信號探測儀、水面船只探測聲納或掃描儀的搜索結(jié)果、地面雷達(dá)錄像或標(biāo)圖、目擊者反映、水面上漂浮的油跡、殘骸和尸體等信息確定其位置,同時要考慮到殘骸的位置會因水流的作用而改變。  為了減少海水的腐蝕作用,從海水中撈出的殘骸應(yīng)當(dāng)立即用清水沖洗,并盡快送去檢查。從水中撈出的壓力容器和輪胎等應(yīng)當(dāng)立即將其釋壓或轉(zhuǎn)移到安全地帶,釋壓前記錄其壓力?! ?.4.13.2 重要殘骸的處理  認(rèn)為可為查明事故原因提供線索或證據(jù)的殘骸都應(yīng)當(dāng)作為重要殘骸,例如有疲勞斷口的零部件、異常的損傷機件、有空中起火或爆炸特征的構(gòu)件、以及所有能反映飛行狀態(tài)、操縱面位置、發(fā)動機狀態(tài)等的殘骸。對重要殘骸應(yīng)當(dāng)采取重點保護措施?! τ形廴镜闹匾獨埡?yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行處理,去除可能有腐蝕性的污染物,對容易腐蝕的部位涂少量滑油保護。處理時不應(yīng)當(dāng)改變其原始狀態(tài)?! ι⒙涞碾婇T、燈泡、儀表等小件重要殘骸應(yīng)當(dāng)分別裝入包裝袋內(nèi),袋上注明它們的發(fā)現(xiàn)位置和狀況。其他重要殘骸也要用標(biāo)簽加以必要的說明?! ?.4.13.3 殘骸的運輸  殘骸運輸時,應(yīng)當(dāng)注意避免受到新的損傷。大件殘骸可以分解后運輸,但分解時要選擇與事故原因無關(guān)部位,并盡可能少改變其原始狀態(tài)。殘骸在分解和運輸中造成的損壞和變化情況應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄。  殘骸分解必須在事故調(diào)查組監(jiān)控下進(jìn)行?! ?.4.13.4 殘骸的保管  殘骸是事故調(diào)查的重要依據(jù)。事故調(diào)查結(jié)束后,殘骸應(yīng)當(dāng)妥善保管,特別是重要殘骸,要統(tǒng)一保管在事故調(diào)查部門指定的單位或機構(gòu)。未經(jīng)組織事故調(diào)查部門的批準(zhǔn),任何單位和個人不得擅自將殘骸銷毀或挪用?! ?.5 證人調(diào)查  事故調(diào)查組到達(dá)事故現(xiàn)場后,應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行證人調(diào)查。證人調(diào)查應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查員進(jìn)行。根據(jù)事故調(diào)查的需要,可以由有關(guān)小組組成專門的證人調(diào)查小組,確定事故發(fā)生時證人的位置,收集證詞。  7.5.1 尋找證人  證人應(yīng)當(dāng)盡量找全。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外,還包括與航空器該次運行有關(guān)的當(dāng)事人。對已經(jīng)找到的證人應(yīng)當(dāng)列出其單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話或方式,以便尋訪。  7.5.2 證人調(diào)查的基本原則  a.     事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)盡快獲得證人的陳述材料。  b.     要向證人講明事故調(diào)查的目的和意義,證詞只用于查清事故原因,而不用于任何其他目的,要求證人無顧慮地說出有關(guān)事故的全部事實?! .     對目擊者的詢問最好安排在事故發(fā)生時目擊者所處的位置進(jìn)行。對每一證人的調(diào)查應(yīng)當(dāng)單獨進(jìn)行,必要時可在單獨談話結(jié)束后進(jìn)行集體座談?! .     與證人談話時要讓證人本人敘述其看到和聽到的情況,除非離題太遠(yuǎn),否則,不要打斷他的講述,并給他停頓思考的時間。證人敘述結(jié)束后,可以就他所講的內(nèi)容提出問題,但不得啟發(fā)誘導(dǎo)。對于非航空專業(yè)人員盡量不用技術(shù)術(shù)語?! .     與證人談話除錄音外,所有證人證詞都應(yīng)當(dāng)整理完整的文字記錄,必要時請證人簽字確認(rèn)。調(diào)查人員不得根據(jù)自己的判斷任意取舍證人證詞。如果對證詞有看法或需要說明,調(diào)查人員可以將自己的觀點附在證詞記錄的后面。與證人談話應(yīng)當(dāng)有兩名以上調(diào)查員參加?! .      談話結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)告訴證人歡迎隨時補充證詞,告知其聯(lián)系人、聯(lián)系地點和聯(lián)系方式?! ?.5.3 證人調(diào)查的內(nèi)容  7.5.3.1 目擊者調(diào)查  a.     事故的發(fā)生時間。如果未記住時間,則根據(jù)其他相關(guān)事件的時間推斷?! .     目擊者的觀察位置?! .     當(dāng)時當(dāng)?shù)氐奶鞖馇闆r?! .     看到的航空器飛行情況(高度、航向、姿態(tài)、不正常現(xiàn)象等)。  e.     看到的燈光、煙霧、火焰、閃光、火球現(xiàn)象和聽到的爆炸、音爆、喘振及其他聲音。  f.      航空器最后碰撞和破壞情況,殘骸散落位置。  g.     救援和現(xiàn)場保護工作情況?! .     航空器上脫落的物體情況。  i.      航空器墜水位置和發(fā)現(xiàn)漂浮殘骸或尸體位置?! .      其他目擊情況。  7.5.3.2 當(dāng)事人調(diào)查  對于航空專業(yè)人員,包括飛行、空管、維修以及其他勤務(wù)保障人員作為證人時,應(yīng)當(dāng)調(diào)查:  a.     從飛行前準(zhǔn)備到飛行實施過程的詳細(xì)情況?! .     異常情況發(fā)生時的現(xiàn)象?! .     對發(fā)生情況的判斷、處置和航空器的反應(yīng)。  d.     異常情況發(fā)生后組織指揮情況?! ?.5.4 證人的物證收集  應(yīng)當(dāng)廣泛收集證人可能提供的物證,例如能反映事故情況的照片、影片、錄像帶、錄音帶等?! ?.6 飛行活動調(diào)查  應(yīng)當(dāng)調(diào)查所有與該次飛行的組織實施有關(guān)的活動情況及機組的飛行操縱情況?! .     調(diào)查飛行計劃的制定是否符合有關(guān)手冊、標(biāo)準(zhǔn)和條例的規(guī)定,以及實際飛行過程中飛行計劃的執(zhí)行情況;  b.     確定空勤組成員(正/副駕駛、領(lǐng)航員、飛行機械員、飛行通信員、乘務(wù)員、安全員);  c.     調(diào)查飛行員的技術(shù)等級、訓(xùn)練水平、技術(shù)狀況、飛行經(jīng)歷、日常執(zhí)行規(guī)章制度、是否發(fā)生過事故或事故征候等情況,調(diào)查飛行員執(zhí)行該次飛行的任務(wù)安排、機組成員搭配是否合理;  d.     調(diào)查空勤組飛行前準(zhǔn)備情況;  e.     根據(jù)艙音記錄器的錄音,分析和判斷飛行員的行為和情緒變化情況,以及機組的配合情況;  f.      檢查駕駛艙操縱手柄、開關(guān)、電門的位置和儀表指示,以及各操縱舵面和操縱機構(gòu)的位置與狀態(tài),并結(jié)合飛行記錄器分析得出的有關(guān)數(shù)據(jù),分析和判斷機組在事故過程中的處置情況;  g.     空勤組成員是否有超時現(xiàn)象?! ?.7 航空醫(yī)學(xué)調(diào)查  確定事故發(fā)生與空勤組成員健康狀況的關(guān)系,以及遇險者致傷、致死的各種因素。包括:  a.    空勤組成員個人心理特點、嗜好、情況,近一個月來的精神、心理狀況,近半年有無重大生活事件以及空勤組成員間的心理相容性;  b.    空勤組成員最近一次大體檢的時間、結(jié)論,患有何種疾病及治療情況,既往病史,體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓(xùn)練等;  c.    事故前24小時內(nèi)空勤組成員的健康狀況,出勤前的體檢和觀察結(jié)果,是否符合飛行條件;  d.    事故前72小時內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況,精神狀況,以確定其健康狀況和飛行能力;  e.    空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn),是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應(yīng)當(dāng),是否有失能現(xiàn)象;  f.     檢查和分析空勤組成員的傷亡原因,對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理、毒理和生化檢查,必要時進(jìn)行尸體解剖,儀查明有無藥物、酒精作用,或潛在疾病;  g.    根據(jù)機上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡,進(jìn)行傷亡原因機理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析,判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)。  7.8 空中交通管理調(diào)查  7.8.1 空地通話錄音和雷達(dá)錄像的調(diào)查  安排專人啟封和拷貝空地通話錄音帶和雷達(dá)錄像。空地通話錄音復(fù)制過程不得使用任何降噪設(shè)備。應(yīng)當(dāng)將記錄的該次飛行過程中的全部通話內(nèi)容整理成文字材料,放音應(yīng)當(dāng)使用復(fù)制帶。整理文字工作應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查員監(jiān)督下進(jìn)行,必要時請空管人員協(xié)助。整理記錄資料的時間基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用與艙音記錄器、飛行數(shù)據(jù)記錄器相同的時間基準(zhǔn)。  根據(jù)雷達(dá)錄像繪制航空器的地面航跡圖,注明記錄中所有代號的意義及整理的時間、地點和人員,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:  a.     時間、航空器航跡顯示;  b.     發(fā)話人或發(fā)話人代號;  c.     讀出的記錄資料;  d.    
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