【文章內容簡介】 器事故和事故征候調查手冊》(Doe 9756一AN／965)第1部分組織和規(guī)劃，第1章航空器事故調查的目的中明確指出：航空器事故或事故征候調查的唯一目的是防止今后再度發(fā)生事故和事故征候。它還指出，調查的目的不在于分攤過失或責任。任何分攤過失或責任的司法或行政程序，都應與根據(jù)《國際民用航空公約》附件13的規(guī)定所進行的任何調查分開。因此，航空器事故或事故征候調查的重點是放在補救行動上。美國空軍條例《安全調查與報告》指出：“空軍進行安全調查，是為了找出事故原因并防止再次發(fā)生”。俄羅斯在《俄聯(lián)邦武裝力量航空兵飛行事故及事故征候調查條例》中也指出：“飛行事故調查的主要目的是防止其將來再發(fā)生。國際民航組織頒發(fā)的《飛機事故調查手冊》中指出：“調查一起飛行事故的主要目的在于搞清楚與該次事故有關的事實及環(huán)境條件因素，以便確定其可能的原因，從而可以采取適當?shù)拇胧﹣矸乐诡愃频氖鹿始捌鋵е乱蛩氐脑俅纬霈F(xiàn)。同時指出：“調查還應確定與航空器乘員的幸存或死亡相關的事實、情況和環(huán)境。改進航空器耐碰撞性的建議，旨在在未來事故中防止或最大限度地減少對航空器乘員的傷害。雖然調查飛行事故的主要目的是為了查清事故的原因，采取措施預防飛行事故再次發(fā)生。但就事故調查的目的而言還一直存在爭議。一種觀念認為，既要查清事故原因，也要查清事故的責任，懲罰責任者，以起到警示作用；或者兩者兼而有之。兩者孰先孰后，這個問題不僅會直接影響到事故調查組織工作的科學性，調查結論的準確性，提出的預防措施的有效性，也會影響到社會公眾對飛行事故、事故調查和航空安全的認識，同時也反映了不同的社會安全文化意識。事故調查過程中要不要查責任，決定因素是能否實現(xiàn)調查的目的。國際上普遍認為，以預防同類飛行事故再次發(fā)生為目的的飛行事故調查，屬于專業(yè)技術調查，范圍局限于技術、社會心理和業(yè)務管理問題，不應涉及法律問題。首先，調查一起飛行事故的主要目的在于查清楚與該次事故有關的事實及環(huán)境條件等因素，以便確定其可能原因，從而采取適當?shù)拇胧﹣矸乐诡愃剖鹿始皩е乱蛩卦俅纬霈F(xiàn)。事故調查目的是要說明是什么引起了而不是哪個具體的人引起了事故。因為找出事故原因就能預防事故，而找出事故責任者并不一定能預防事故?！秶H民用航空公約》附件1 3《航空器事故和事故征候調查》第3章總則中明確指出：調查事故“這一活動的目的不是為了分攤過失或責任。美、俄等多數(shù)國家有關飛行事故調查的法規(guī)中都明確規(guī)定：事故調查的目的是預防。其次，如果事故調查組在調查過程中，既要查清事故原因又要查清事故責任，那就可能查不清事故原因。因為調查事故無非是從取得人證和物證兩方面著手。人證主要是當事人和見證人的證詞，如果他們一心考慮事故責任就可能不說真話。物證主要是殘骸和現(xiàn)場情況，它們要依靠調查員加以驗證和分析，如果調查員帶有傾向性，就可能找不出物證或得出錯誤的分析結果。在調查過程中往往需要做一些模擬試驗，如果模擬試驗的組織者或執(zhí)行者一心考慮事故責任，他們也可能得出錯誤的結論。實踐證明，在飛行事故調查中，由于考慮責任問題而影響了對事故原因的分析，導致找錯事故原因或不承認造成事故的真正原因，無法采取有效的預防措施，同類事故就會再次發(fā)生。此外，追究過失和責任的問題通常屬于有關國家檢查和司法機構的職權范疇。事故調查不同于司法調查，目的是改進安全措施，避免潛在事故的發(fā)生；司法調查則是為了懲處(量刑或賠償)而查找責任者。事故調查局限于技術、社會心理和業(yè)務管理等問題，不涉及法律問題。因此，在殘骸或證據(jù)不全的情況下，也可以在分析事故情況、以往發(fā)生過的同類問題，以及進行模擬試驗之后，做出某個“可能原因的結論。因為針對這個“可能原因采取措施，同樣能達到預防事故的目的；而對司法調查來說，證據(jù)不足就不能定案。從這個角度分析，事故調查本身不具備明確和追究責任的條件。有些國家為了把飛行事故調查與司法調查、行政調查區(qū)分開，采取了許多措施。例如，有些國家規(guī)定以起訴、索賠、紀律處分等為目的的司法或行政調查，必須脫離以預防為目的的事故調查而獨立進行(俄羅斯《俄聯(lián)邦武裝力量航空兵飛行事故及事故征候調查條例》第Ⅲ部分)；兩種調查如果在進入現(xiàn)場、收集和考察證據(jù)以及會見證人等方面有沖突，以事故調查優(yōu)先；專職事故調查員，只要他們還從事專職的事故調查工作，就不能任命他們去完成司法或行政調查；臨時或長期的事故調查委員會成員不應作為調查同一事故的其他委員會的證人(AFl9 1—204，1．1 5．3節(jié))；除事實材料的原始記錄外，小允許把飛行事故調查報告中的證詞、結論和建議作為起訴的依據(jù)1．3．2飛行事故調查的意義縱觀百年航空發(fā)展史，不難看出航空發(fā)展史就是一部人類與飛行事故的斗爭史，是航空界不斷吸取飛行事故教訓、積極發(fā)展航空科學技術、不斷提高飛行安全水平、迫使事故率不斷下降的歷史。雖然如此，目前全球民用航空公司每年仍會發(fā)生多起亡人飛行事故，美國空軍每年摔掉數(shù)十架飛機。從統(tǒng)計數(shù)字看，全球民航噴氣式飛機的飛行事故直接經(jīng)濟損失迅速增加，1 975年為1 3億美元，1 980年猛增到92億美元；20世紀90年代重大死亡事故，由80年代的370起增加到480起，增長了28％；事故造成的死亡人數(shù)由1 0600人增加到11 950人，增長了1 2．5％。飛行事故在軍事上和社會上造成的影響更大。此外，飛行事故還往往成為航空工程技術發(fā)展的障礙。重大飛行事故，特別是在找不到事故原因時，往往成為新技術發(fā)展和應用的攔路虎。要克服這些障礙，首先必須對事故進行科學的調查，千方百計查明事故原因，然后才能采取預防措施。一旦問題解決了，又會促進新技術、新設計思想的發(fā)展。1．促進了航空科學技術的進步早期投入使用的飛機很少，但自1 908年9月1 7日至1 9 11年2月9日，兩年多的時間內全世界發(fā)生了34起嚴重飛行事故，死亡37人。其中由于飛機某一部分構件損壞導致的飛行事故11起，發(fā)動機故障導致1起，也就是說，機械原因導致的飛行事故占事故總數(shù)的1／3。當時人們還未能去研究消除導致飛機局部結構破壞的外在因素，如顫振等問題，而是采用最直觀的處置辦法，即提高飛機局部的設計強度來解決這類問題，但不能有效地制止同類事故再次發(fā)生。此后，人們逐步發(fā)現(xiàn)，機械原因導致的飛行事故常常揭示出系統(tǒng)失效的一種模式，從總體上弄清楚這種失效模式，研究清楚其失效機理，有針對性地改進系統(tǒng)、結構的設計，才能有效地防止這類事故再次發(fā)生，從而提高系統(tǒng)的安全性水平。這種對飛行事故的科學處置方法在以后的進程中不斷獲得完善，一直延續(xù)至今。下面列舉幾起典型事例?！澱袷鹿省?0世紀30年代，英國“蛾式殲擊機連續(xù)9次發(fā)生在大速度飛行中解體的事故。40年代，英國“臺風”殲擊機在3年間發(fā)生20起空中解體事故。通過研究這些事故，發(fā)現(xiàn)“蛾式飛機在高亞聲速時飛機機翼發(fā)生的顫振、“臺風殲擊機發(fā)生的由升降舵振動引起的水平尾翼顫振是導致事故的原因。為此制訂了新的飛機設計強度規(guī)范，采用了翼尖加裝配重等防顫振技術措施，使此后生產(chǎn)的飛機大幅度減少了這類事故的發(fā)生?！谑鹿省? 952年1 O月一1 954年4月，世界上最早投入使用的噴氣式客機——英國“彗星客機，先后發(fā)生8起飛行事故。其中1 954年1月1 O日和4月8日連續(xù)發(fā)生兩架“彗星”客機在空中解體事故。從深海中打撈出的殘骸上找出了最初破壞的結構件，后經(jīng)進行機身水槽疲勞試驗驗證，確認事故原因是機身結構件在高空發(fā)生疲勞斷裂。從此，金屬疲勞概念引入了飛機設計，修改后的飛機設計規(guī)范要求飛機必須確定其整機疲勞壽命，自此也開始了各型飛機必須進行整機疲勞試驗的制度?！曀俳怏w事故。20世紀40年代末，在試圖超過聲速的試飛中發(fā)生了多起飛機解體事故。1 949年蘇聯(lián)米格一1 7殲擊機第一架樣機在大速度俯沖時意外墜毀。同一時期，法國的“神秘式殲擊機空中解體，美國“天光式飛機在試圖超聲速時失事。通過研究這些事故發(fā)現(xiàn)了飛機超聲速飛行時的特有現(xiàn)象——“音障。為突破音障而進行的飛機設計產(chǎn)生了現(xiàn)代超聲速飛機?！残鹿?。1 966年一1 970年的5年間，美國空軍因進入尾旋(即螺旋)而墜毀飛機226架。60年代初投產(chǎn)的F一4“鬼怪式戰(zhàn)斗機，到1 972年底因尾旋事故已墜毀1 70架。1 974年一1976年．美國民用飛機也發(fā)生了723起尾旋事故。尾旋事故極大地刺激了對尾旋研究工作的開展。此后新設計的飛機廣泛采用翼身融合體和選用失速特性較好的翼型、提高舵面效率、采用主動控制技術、在飛機上加裝失速迎角傳感器等措施，使防止發(fā)生尾旋的研究工作有了很大進展。70年代末開始投產(chǎn)的F一1 6戰(zhàn)斗機號稱從未發(fā)生過尾旋事故，由俄羅斯研制的蘇一27飛機也實現(xiàn)了迎角超過11 O。的“眼鏡蛇機動飛行，而未進入失速尾旋?！炆掀鸾凳鹿省? 9 11年和1 9 1 6年，美、英兩國飛機先后在軍艦上進行起降試飛時發(fā)生了飛機沖出艦舷墜海的嚴重飛行事故，為防止此類事故再次發(fā)生而采取的改進措施使得航空母艦誕生了，并同時促進了艦載飛機的設計。針對事故調查中發(fā)現(xiàn)的問題而在飛機設計中采用新的技術，使飛機的安全性水平有了跨越性的提高。例如：——損傷容限設計。1977年，一架使用5萬小時的波音707—300型客機在盧薩卡機場著陸時，因水平尾翼折斷而墜毀。右水平尾翼大梁上緣條的斷口顯示出很大的疲勞斷裂區(qū)。通過檢查l司型飛機，發(fā)現(xiàn)33架飛機有同樣裂紋存在。進一步的深入分析認為，根本原因是當時執(zhí)行的“破損一安全概念還不能保證飛機的飛行安全。從此，飛機設計規(guī)范納入了“損傷容限”新概念，并得到迅速推廣。這次事故還引出了“飛機老年病的研究課題。——余度設計技術。20世紀50年代初，人們認識到飛機系，統(tǒng)的單一通道設計不能保證系統(tǒng)功能的可靠實現(xiàn)，必須采用多通道設計。例如，當液壓系統(tǒng)失效不能實現(xiàn)飛機起落架正常操縱放下時，就可以使用備用的冷氣放下系統(tǒng)或使用人力操縱系統(tǒng)來實現(xiàn)起落架應急放下，由此產(chǎn)生了系統(tǒng)的“余度設計技術(冗余技術)。由于效果明顯，迅速被飛機操縱系統(tǒng)、機輪剎車系統(tǒng)、導航系統(tǒng)、通信系統(tǒng)等采用。有的系統(tǒng)甚至采用了多套備份的“多余度設計，從而大幅度提高了系統(tǒng)完成預定功能的能力，提高了飛機的整體可靠性和安全性水平?！嬎銠C參與控制。小型化的高速計算機在航空裝備上的使用，引發(fā)了航空技術的又一次革命。自20世紀70年代以來設計的新機中，大量采用計算機進行復雜系統(tǒng)的信息處理和自動控制，最大限度地減少了人的操作和計算負擔，也減少了人的失誤，并使飛機的操縱性、安定性等技術難題迎刃而解，使飛機操作的自動化水平進入一個新階段，飛機的性能發(fā)揮和系統(tǒng)的安全性水平得到了再一次提高。80年代初，空客A3 1 0飛機和波音75波音767飛機采用了新型數(shù)字技術。數(shù)字技術分擔了飛機駕駛員的工作負荷，大大提高了航空安全系數(shù)?！鲃影踩夹g的應用。研究解決事故中暴露出的普遍性和規(guī)律性問題，是提高飛機的安全性最直接的途徑。近1 0年間，針對事故原