【文章內(nèi)容簡介】 燃和發(fā)煙性的規(guī)定》，完成期限為1999年12月31日。 涉及該機的服務(wù)通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部門對所有的服務(wù)通告進行評估，確定選用其中的139份。調(diào)查時已執(zhí)行了115份，另外24份因尚未到期而未執(zhí)行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機操縱系統(tǒng)和機體結(jié)構(gòu)。 (3)失事前飛機、發(fā)動機維修工作情況 根據(jù)1999年2月3日發(fā)動機試車記錄單和1999年2月13日的發(fā)動機振動檢查工作單記錄，飛機所裝3臺發(fā)動機均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來飛行記錄本中也沒有重大故障記錄。 該機無保留故障及保留項目，所有時控件均在控制時限內(nèi)。 (4)失事前一天飛機維修情況和失事當天飛機放行情況 2月23日，B—2622號機執(zhí)行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務(wù)，飛行7小時13分鐘。飛行后機組未在飛行記錄本上反映飛機故障，只口頭反映飛機“側(cè)向穩(wěn)定有時接不通”。機務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。 2月24日，機務(wù)人員完成了航前的檢查和維護工作，飛機技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規(guī)定簽字放行。 (5)油料檢查情況 經(jīng)檢查，1999年以來該機的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標準的要求。當天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標準要求。 (四)飛行組技術(shù)和身體情況 1．技術(shù)情況 機長姚福臣，1962年6月出生。持航線運輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號碼：AP397428，執(zhí)照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日?？傦w行時間4054小時24分，其中TY154飛機飛行時間1962小時24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。 副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號碼：AP397421，執(zhí)照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。總飛行時間4190小時，其中TY154飛機飛行時間3690小時。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。 飛行機械員郭樹銘，1948年10月出生。持飛行機械員執(zhí)照，執(zhí)照號碼：FE397452，執(zhí)照有效期自1998年11月至1999年10月31日?？傦w行時間16373小時26分；其中TY154飛機飛行時間2781小時07分。飛行機械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。 飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，執(zhí)照號碼；FN397483，執(zhí)照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。總飛行時間12497小時46分，其中TYl54飛機飛行時間5068小時時20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。2．身體健康狀況4名飛行人員體檢合格證結(jié)論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內(nèi)。2月23日出勤前體檢結(jié)論均為合格。經(jīng)向航醫(yī)和單位同事了解，證實4名飛行人員飛行前8小時內(nèi)未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實空中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)身體失能情況。 飛行人員身體原因?qū)е率鹿实目赡苄钥梢耘懦? (五)空中交通服務(wù)保障情況 1．天氣情況 當天溫州本場16：00天氣實況；地面風(fēng)110度，5米／秒；碧空，能見度大于10公里；溫度15176。C；露點12176。C 176。；場壓1017mb。 當天也沒有收到其他機組報告空中有不穩(wěn)定氣流和影響飛行的天氣現(xiàn)象。2．管制指揮情況塔臺值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(上述3人均持有正式管制執(zhí)照)，見習(xí)管制員李鐵軍。 指揮經(jīng)過和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無誤并符合管制要求。 3．通信導(dǎo)航設(shè)備保障情況 溫州機場無管制雷達設(shè)備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導(dǎo)航設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺共指揮5架飛機進離場，通信暢通，沒有機組反映導(dǎo)航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。 空中交通服務(wù)原因造成事故的可能性可以排除。 (六)飛機配載情況 該機允許最大起飛重量100000公斤，本次實際起飛全重為80605公斤，飛機不超載。根據(jù)旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內(nèi)。 飛機配載原因造成事故的可能性可以排除。 (七)安全保衛(wèi)情況 所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發(fā)現(xiàn)危及空防安全的問題。貨物裝機前存放24小時，并經(jīng)過x光機檢查。飛機的警衛(wèi)監(jiān)護符合規(guī)定。經(jīng)對飛機殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經(jīng)對現(xiàn)場尸體損傷情況進行法醫(yī)鑒定，無人為加害因素。 人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。 二、實驗和驗證 調(diào)查組對現(xiàn)場獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進行了實驗分析，用TY154M飛機在地面做135搖臂與π3拉桿脫開后升降舵操縱試驗，以及在模擬機上做了模擬脫開的飛行驗證。 (一)實驗分析，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會逐漸退出和脫落并導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開。 2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個萬向軸承，用線切割法將軸承的內(nèi)環(huán)剖開，借助儀器觀察，在軸承內(nèi)環(huán)內(nèi)表面有4條痕線。測量表明，這4條痕線的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時，4條痕線相對于軸承內(nèi)環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機前π3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母脫落、螺栓退出一定距離的現(xiàn)象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒有大的損傷也說明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機時一次性受力過大而脫落。 3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點表明：墜機前π3拉桿已與搖臂完全脫開，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。 (二)地面試驗 調(diào)查組在TY154M飛機上進行了地面試驗，試驗?zāi)Mπ3拉桿與135搖臂脫開情況，再現(xiàn)了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運動關(guān)系。 1．螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過程中的情況 螺母脫落后，在一段時間內(nèi)螺栓未退出，操縱系統(tǒng)運動正常，螺栓連接點運動的行程尺寸無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)。 將螺栓逐步向外退出時(每退出4～5毫米測量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開前，測量結(jié)果無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)，螺栓偶有轉(zhuǎn)動。 2．螺栓脫開后系統(tǒng)運動情況 當連接螺栓完全脫開后，將駕駛桿拉到底時，可見π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過程中，π3拉桿軸承內(nèi)環(huán)有時與播臀相碰并帶動搖臂向下運動。當π3拉桿端頭經(jīng)過搖臂繼續(xù)向下運動時，搭鐵帶逐漸拉直，此時，靠搭鐵帶拉動搖臂向下，升降舵向下偏轉(zhuǎn)。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉(zhuǎn)到約5176。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。 緩慢拉駕駛桿時，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚臂耳片內(nèi)側(cè)相碰，帶動搖臂向上運動，從而使升降舵向上偏轉(zhuǎn)，但由于這種接觸隨時可能脫開，在試驗時曾出現(xiàn)升降舵向上偏轉(zhuǎn)20176。、18176。、10176。不等的情況。在向后拉駕駛桿的過程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續(xù)向后拉動，當駕駛桿力很大時，π3拉桿才能繼續(xù)向上運動。 試驗證實：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開。這時，由于飛機結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導(dǎo)向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動而通過助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5176。和向上20176。之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開后對升降舵的操縱沒有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運動是否受到飛機結(jié)構(gòu)的阻礙等因素。此時駕駛桿與升降舵的線性運動關(guān)系已不存在。(三)模擬機驗證調(diào)查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機訓(xùn)練中心進行了驗證飛行(由于模擬機未設(shè)置相應(yīng)的故障，所以驗證人員改用其他方式試驗，因而試驗結(jié)果與實際情況可能會有差異。 1．根據(jù)數(shù)據(jù)記錄器提供的數(shù)據(jù)用駕駛桿操縱，模擬飛機失事時升降舵偏轉(zhuǎn)的角速度。試驗結(jié)果，飛機過負載G的最大值大于記錄數(shù)據(jù)。 2．高度1000米，速度400公里／小時，將模擬機升降舵用液壓鎖住在保持飛機平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門控制飛機的俯仰，試驗飛機能否安全著陸。試驗結(jié)果是：飛機不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負20176。左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門的時機和飛行速度的不同，以上數(shù)據(jù)都有變化。因而，在升降舵操縱線系斷開后，不能避免飛機墜毀。 三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)分析 (一)艙音記錄情況 16：02，飛機過上饒前，機組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機長安排旅客和乘務(wù)員向前移動，又進行了燃油轉(zhuǎn)輸。16：16，機長感覺：“一加油門，機頭就翹起來”，并說：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機長說：“駕駛桿都頂?shù)降琢?，飛機沒有下降”。16：27，機長感覺：“桿‘輕’得很”。16：28，機長說：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機斷開阻尼器的感覺”。16：29，機長布置副駕駛在放襟翼時注意觀察，如果有異常要幫助穩(wěn)住飛機。16：29：50，機長命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機組放襟翼(據(jù)數(shù)據(jù)記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機組有人喊：“收起來！”16：30：12，駕駛艙出現(xiàn)“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現(xiàn)了“迎角或過載大”警告。接看，又出現(xiàn)近地警告聲音以及機組人員的“釋壓！釋壓！”、。“撿起來！拉起來……”的喊聲，直至錄音結(jié)束。 (二)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性 B—2622飛機所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器型號為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數(shù)據(jù)記錄器的損壞情況，無法按正常方式直接譯碼，調(diào)查組決定將數(shù)據(jù)記錄器送往獨聯(lián)體航空委員會進行譯碼處理。經(jīng)檢測確定，磁帶記錄數(shù)據(jù)的8個磁道中，只有8磁道有記錄，7磁道上基本沒有記錄信息。獨聯(lián)體航空委員會的技術(shù)人員根據(jù)他們以往的經(jīng)驗，使用專用設(shè)備，結(jié)合對數(shù)據(jù)合理性的分析對比和理論計算，在對重要參數(shù)的記錄信號進行補碼處理后，得出了譯碼結(jié)果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數(shù)據(jù)和信息進行了校核，并對譯碼數(shù)據(jù)的可靠性有以下分析： 1．一次性指令是可靠的 一次性指令僅占一個磁道，因此只要記錄在8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過載大”警告、阻流板放出等。 2．大多數(shù)數(shù)據(jù)的變化趨勢是可信的 數(shù)據(jù)的改變(包括增加或減少)會使各個磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的7磁道分別與記錄信息基本完好的8磁道相鄰，因此如果在8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應(yīng)出數(shù)值增加或減小的變化趨勢。 3．具體數(shù)值具有可參考性 由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數(shù)如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數(shù)值是不正確的。但是飛行參數(shù)一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對未記錄信息的7磁道進行對比修正后，所得到的數(shù)據(jù)有可參考性。而且獨聯(lián)體航空委員會在圖波列夫設(shè)計局的協(xié)助下，結(jié)合理論計算也對數(shù)據(jù)恢復(fù)的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數(shù)參數(shù)的具體數(shù)值也具有可參考性。 (三)譯碼數(shù)據(jù)分析 1．螺栓脫落階段數(shù)據(jù)分析 B—2622號飛機14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現(xiàn)異常。 16l 01：55，飛機處于自動駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時舵機在7秒內(nèi)由0D轉(zhuǎn)到十14。，效應(yīng)機構(gòu)滯后3秒，也由十60轉(zhuǎn)至十180，同時駕駛桿位置由＋2176。移至＋6176。，但此時艙面沒有同步改變，基本保持在原來的位置不動。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機活塞桿位移相當大，而升降舵不動，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復(fù)的動作，但升降舵沒有相應(yīng)的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過程中，中阻流板曾3次放出，以調(diào)整飛機的下降狀態(tài)。 2．飛機墜地階段數(shù)據(jù)分析 16：29：50，飛行高度1200米機組開始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機出現(xiàn)下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內(nèi)桿位由＋8176。拉至2176。駕駛桿雖有10176。的行程，但升降舵沒有相應(yīng)偏轉(zhuǎn)。飛機俯仰角由－3176。增大到－8176。，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內(nèi)由－2176。向后拉到－10176。，舵面也由－1176。迅速偏轉(zhuǎn)至－14176。由于升降舵突然上偏，使飛機俯仰角由原來的－8176。減小到0176。，瞬間垂直過載達到1．9G，局部迎角達17176。，并出現(xiàn)“迎角或過載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘內(nèi)由—10176。前推到＋7176。，舵面也由－14176?？焖傧?