重癥心力衰竭診治新進展與急診救治對策(編輯修改稿)
2025-08-18 23:30 本頁面
【文章內容簡介】 體重增加 5Kg以上 (可無呼吸困難 )—— 典型表現(xiàn) ? 肺循環(huán)或體循環(huán)充血的癥狀和體征 ? 可無體重增加 ? 主要電解質紊亂 ? 伴隨疾病 ? 肺炎、肺栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、提示 TIA或中風的癥狀 ? 反復觸發(fā)植入型自動復律除顫器（ ICD）者 ? 以前有體循環(huán)或肺循環(huán)淤血的癥狀和體征但未診斷為心衰 strength of evidence =C 急性心衰新觀念 ?AHF的臨床分類 ? 新發(fā)的 AHF（既往無明確的心功能不全病史） ? 慢性心力衰竭（ CHF）急性失代償（ ADHF） ?急性心衰的治療分期 ? 緊急治療期 ? 院內穩(wěn)定治療期 ? 出院前規(guī)劃期 ? 長期治療期 2022ESC ★ Immediate(ED/ICU/CCU) Improve symptoms Restore oxygenation Improve an perfusion and haemodynamics Limit cardiac/renal damage Minimize ICU length of stay ★ Intermediate (in hospital) Stabilize patient and optimize treatment stratege Initiate appropriate (lifesaving) pharmacological therapy Consider device therapy in appropriate patients Minimize hospital length of stay ★ Longterm and predischarge management Plan followup strategy Educate and initiate appropriate lifestyle adjustments Provide adequate secondary prophylaxis Prevent early readmission Improve quality of life and survival AHF的治療目標 2022ESC AHF即刻治療目標 急性心力衰竭 緊急復蘇 若瀕死則行基礎生命支持和高級生命支持 患者痛苦或疼痛 止痛 、 鎮(zhèn)靜 動脈血氧飽和度 〉 95% 是 否 否 增加吸入氧濃度 ， 確定 CPAP、 IPPV 是 正常心率或節(jié)律 否 起搏 、 抗心律失常治療 是 平均動脈壓大于 70mmHg 是 血管擴張劑 容量負荷過重考慮利尿劑 否 足夠的前負荷 否 補液 是 必要時有創(chuàng)監(jiān)測 ， 如 PAC 心輸出量足夠：逆轉代謝性酸中毒 ， 靜脈血氧飽和度 〉 65%， 體征顯示組織灌注充分 。 是 否 考慮正性肌力藥或 進一步調整后負荷 動態(tài)評估 確定診斷 診斷流程 確定治療 1 AHF的治療 鎮(zhèn)靜劑 利尿劑 擴血管 藥物 強心劑 ACEI ARB β受體阻滯劑 吸氧 病例 1 ? 患者孔某，男， 75歲 ? 主訴：間斷心前區(qū)疼痛 10年，勞力性呼吸困難 1年，加重 1日伴端坐呼吸。 ? 現(xiàn)病史：患者于 10年因過度勞累出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，曾于我院行冠脈 CT提示冠脈多支病變，未予干預，后規(guī)律口服阿司匹林等藥物治療。 1年前出現(xiàn)勞力性呼吸困難， 1日來癥狀加重于夜間出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，發(fā)紺、倦怠、四肢冷。我院急診就診。 病例 1 ? 既往史： 2型糖尿病史 20年，應用胰島素強化治療 5年，血糖控制不佳。高血壓病史 8年，血壓最高 190/80mmHg，未規(guī)律服藥。 ? 查體： ? 體溫 ℃ ，脈搏 132次 /分，呼吸 22次 /分 ,血壓 180/70mmHg。 ? 急性病容，被動體位，喘息狀態(tài) ? 雙肺滿布哮鳴音及中水泡音 ? 心界向左下偏大，心音低鈍，心率 132次 /分 ,心尖部可聞第三心音奔馬律及收縮期雜音 ? 腹軟，肝脾未觸及 ? 雙下肢水腫（ +） 病例 1 ?輔助檢查： ? 心肌酶 ()、 TnT ， ? PaO2 ， PaCO2 ， SaO2 % BNP1375pg/ml ? ECG:V1V6 STT壓低 T波倒置。 ? UCG:提示左室擴大，室壁運動彌漫減低，左室收縮功能減低，二尖瓣關閉不全（中 重度） , LVEF35%。 ?床旁胸片提示肺水腫，右側肋膈角不清，胸腔積液可能性大，心影增大。 病例 1 病例 1 診斷 心力衰竭（ stage D) 心功能 Ⅳ 級 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病 3級 極高危組 2型糖尿病 冠心病、高血壓性心臟病 HF ?診療程序 ?存在冠心病、急性冠脈綜合征、陳舊心肌梗塞或高血壓病史； ?具有左心衰或全心衰的臨
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