48、心力衰竭(編輯修改稿)
2024-11-19 00:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 四級：體力活動重度受限制，病人不能從事任何體力活動，即使休息也有癥狀。,３．臨床類型的診斷 收縮性心衰：射血分?jǐn)?shù)（EF）﹤40% 舒張性心衰：EF正常，E/A↓﹤1．２,二、鑒別診斷,（一）心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別,心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 心臟病史 過敏史 癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰 體征 兩肺(滿布)底濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音 X線 心臟增大，肺充血 肺氣腫 治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿， 腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡,（二）右心衰與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水的鑒別。,【治療】,心衰治療發(fā)展史,（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。 （二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入 限制液體攝入：重度心衰1.52L/日， 限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/日以下；輕度心衰4G/日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時應(yīng)防止低鈉血癥。,（三）藥物治療： 利尿劑的應(yīng)用 為治療心力衰竭的基石，所有有癥狀的心衰患者，如無禁忌，都應(yīng)加用利尿劑。,（1）噻嗪類利尿劑： 作用機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端，阻礙鈉、氯化物和鉀的再吸收而起利尿作用。 不良反應(yīng):有低血鉀、高血糖、尿酸增高誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作等。 常用制劑：氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),（2）袢利尿劑： 作用機(jī)制：作用于髓袢的升支粗段，抑制該處氯和鈉的重吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)端小管的尿液含鈉量高，大量鈉和水排出體外，同時排鉀。適用于急性及重度心衰。 副作用：低鉀低鈉是其主要副作用。 常用制劑：呋噻米（速尿）,（3）潴鉀利尿劑： 作用機(jī)制：作用遠(yuǎn)曲腎小管遠(yuǎn)端，排鈉保鉀。 副作用：高血鉀；安體舒通長期服用可致男子女性型乳房、陽痿、性欲減退及女子月經(jīng)失調(diào)。 常用制劑：安體舒通（螺旋內(nèi)酯）。,利尿劑使用注意事項,電解質(zhì)紊亂 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：應(yīng)與ACEI及β阻滯劑合用。 低血壓和氮質(zhì)血癥 小劑量用起、間斷、聯(lián)合,2. ACE抑制劑,ACE抑制劑 ：是治療心衰的又一基石。,ACEI的研究和發(fā)展,196070s’：神經(jīng)體液因素的激活代償機(jī)制 1977年：推測設(shè)計出ACE的活性部位模型 1981年, 全球第一個ACEI上市并用于治療高血壓 80年代早期：ACEI擴(kuò)展到對慢性心力衰竭（CHF）的治療 80年代末與90年代初：ACEI改善左室重構(gòu)，提高心衰生存率 90年代, 進(jìn)一步證實梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸 晚近：ACEI對左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益,Khalil ME. JACC 2001。37(7):175764,ACE抑制劑作用機(jī)制： 1).改善血流動力學(xué)異常：使醛固酮生成減少，從而起到利鈉保鉀的作用；抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多，擴(kuò)張小動脈和靜脈。 2).神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用：抑制交感神經(jīng)興奮性；抑制RAS，使AngII生成減少，擴(kuò)張小動脈和靜脈。 3).抑制、延緩心室重塑。,適應(yīng)證：除非有禁忌證或不能耐受，適用于代償期及失代償期的所有病人：盡早應(yīng)用、從小量開始增至靶劑量、終生應(yīng)用。注意不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。 禁忌癥
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