胸部外科病歷示例doc(編輯修改稿)
2025-08-14 23:35 本頁面
【文章內容簡介】 無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。 脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。 神經系 四肢運動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。 胸科情況 胸部 胸廓 無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90176。胸壁無腫塊及擴張血管；雙乳對稱，未見異常?！ ?肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側對稱。 觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感?！ ∵翟\：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間?！ ÷犜\：右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強，無摩擦音及干、濕羅音?！ ?心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起?！ ∮|診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩 擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm?！ ÷犜\：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦 音。右(cm)肋間 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 檢驗及其他檢查 血像：109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，1212/L。 尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。 X線胸部正側位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”?！ ⌒夭緾T掃描右上葉有大片實質性陰影，縱隔無腫大淋巴結?！ ⌒〗Y 患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕?；颊哂形鼰熓?0余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導略增強。X線胸部正側位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。最后診斷(199225) 初步診斷 1．支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細胞型，右上葉，T3N0M0Ⅱ期 1．支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0Ⅱ期 2．肺不張，右上葉 2，肺不張，右上葉 3．齲病6|78 3．齲病6|78 病程記錄1992122 患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經門診收治?！ ∪朐后w檢 ℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側呼吸運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常?！ ≡\斷討論及診療計劃 經外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實右上葉肺不張。根據此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細胞學檢查一次陰性，仍缺乏組織學方
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