婦產(chǎn)科嚴(yán)重感染性疾病(編輯修改稿)
2024-08-14 21:03 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 嚴(yán)重感染治療。 上消化道給藥對(duì)胃粘膜刺激大 ,有時(shí)可誘發(fā)消化道出血；直腸給藥可避免其副作用。 2022928 34 抗介質(zhì)治療 —— 細(xì)胞因子生成階段 TNFαMcAb 直接阻斷 TNFα 及其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)的效應(yīng) 臨床研究未觀察到肯定療效 重組人抗 TNF抗體 對(duì) G或 G+菌感染均有作用 2022928 35 抗介質(zhì)治療 —— 細(xì)胞因子生成階段 ? TNFα 是感染早期釋放的介質(zhì) , 且半衰期極短 , 患者入院時(shí)常錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī) , 難以用被動(dòng)免疫阻斷 TNFα 的效應(yīng)。 ? TNFα 主要通過(guò)自分泌或旁分泌釋放 , 在組織局部發(fā)揮作用 , TNFα McAb到達(dá)組織內(nèi)部中和 TNFα 的可能性小。 ? TNFα 與其受體具有很高親和力 , 使TNFα McAb可能難以發(fā)揮作用。 2022928 36 抗介質(zhì)治療 —— 細(xì)胞因子生成階段 阻斷 IL1的方法很多 , 其中 IL1受體拮抗劑(ILlra) 前景看好。 γ IFN是 T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子 , 對(duì)單核細(xì)胞具有強(qiáng)烈激活作用 , 促進(jìn) TNFα 釋放和受體上調(diào)。 γ IFNMcAb能提高動(dòng)物對(duì) LPS的耐受力 , 降低嚴(yán)重感染動(dòng)物的死亡率。但目前缺乏其療效的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。 IL6McAb能明顯降低致死性內(nèi)毒素血癥動(dòng)物的死亡率。 2022928 37 抗介質(zhì)治療 —— 新穎治療劑的應(yīng)用 抗氧化劑療法：預(yù)防氧自由基的生成或直接清除自由基，有效減輕其介導(dǎo)的組織損傷。 通過(guò)腸外途徑應(yīng)用 超氧化物歧化酶 和 過(guò)氧化氫酶 非酶性清除劑 2022928 38 抗介質(zhì)治療 —— 新穎治療劑的應(yīng)用 抗介質(zhì)治療的用藥時(shí)機(jī)直接影響療效：必須 早期阻斷 理論上應(yīng) 同時(shí)使用多種抗體 細(xì)胞因子的雙重作用 值得注意 局部抗介質(zhì)治療 可能是嚴(yán)重感染治療的一條新途徑 2022928 39 治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應(yīng)用 抗介質(zhì)治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 感染性休克治療 中西醫(yī)綜合治療 2022928 40 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 抑制炎癥反應(yīng) 抑制過(guò)敏反應(yīng) 增加機(jī)體抗細(xì)菌內(nèi)毒素的作用 抗休克作用 治療腦水腫 2022928 41 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 半個(gè)世紀(jì)的歷史，一直存在爭(zhēng)議 1951年， Hahn首次提出糖皮質(zhì)激素 (生理劑量的氫化可的松 )對(duì)嚴(yán)重感染有治療作用 20世紀(jì) 70年代末至 80 年代初， Schumer的研究顯示大劑量的甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松可顯著降低膿毒性休克病人的病死率。 此后至 90年代初，認(rèn)為無(wú)治療作用 ,甚至可能導(dǎo)致病情的惡化。 近年來(lái)，認(rèn)為是有益的。以不同的角度重新認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素的治療作用。 糖皮質(zhì)激素的第二次生命 (A second birth) 2022928 42 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 小劑量、較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 —— 較好的選擇 一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)： 連續(xù) 5 天應(yīng)用氫化可的松 100mg ，每天 3 次，明顯改善感染性休克病人的臨床表現(xiàn)， 28 天死亡率下降 31%。 一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重感染及感染性休克的常見(jiàn)并發(fā)癥ARDS的臨床研究發(fā)現(xiàn)：每天應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg，連續(xù) 32d，肺功能明顯改善， MODS的評(píng)分降低，住院死亡率大幅度降低。 2022928 43 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 應(yīng)用的目的不是控制病原體 , 而是改善人體處于感染中的兇險(xiǎn)狀態(tài) 適應(yīng)癥 嚴(yán)重感染 重度毒血癥 對(duì)抗菌藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí) 伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全患者 2022928 44 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量或沖擊量。 判斷困難時(shí)應(yīng)慎用。 2022928 45 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 —— 不良反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松 誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍 停藥后可能有醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能 不全或 “ 反跳現(xiàn)象 ” 2022928 46 治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應(yīng)用 抗介質(zhì)治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 感染性休克治療 中西醫(yī)綜合治療 2022928 47 感染性休克治療 液體治療 復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液 ， 尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體 。 對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者 ， 應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn) 。 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓 （ CVP） 8～ 12cmH2O；平均動(dòng)脈壓≥ 65mmHg；尿量 ≥ ,h；血氧飽和度≥ 。
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