【文章內(nèi)容簡介】 或污染應(yīng)及時更換；必要時在切口上覆蓋傷口貼膜，以隔離保護傷口。注意觀察病人切口有無紅腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)盡早處理。（三）健康指導(dǎo)1．避免生活和工作中可引起腹內(nèi)壓增高的因素，及時治療咳嗽、便秘、排尿困難等，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止疝的復(fù)發(fā)。2．手術(shù)病人出院后注意休息，逐漸增加活動量，避免提重物，3個月內(nèi)避免重體力勞動。若疝有復(fù)發(fā)，及時就診?！咀o理評價】病人疼痛是否緩解，體液是否維持平衡，有無發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否能及時發(fā)現(xiàn)并正確處理。第四節(jié) 胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理 胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer)，又稱消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）,分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。若兩者同時存在，稱為復(fù)合性潰瘍。絕大多數(shù)消化性潰瘍是單個發(fā)生，若有兩個以上潰瘍灶，則稱為多發(fā)性潰瘍。其發(fā)生與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān),表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。大多數(shù)病人用藥物治療，潰瘍愈合，預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率較高；若經(jīng)嚴(yán)格的藥物治療無效者或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）時，應(yīng)采取手術(shù)治療?！咀o理評估】 （一）健康史胃、十二指腸潰瘍是一種多病因疾病，與飲食習(xí)慣，如暴飲暴食，飲食不規(guī)律，喜食刺激性食物、嗜煙、酒、咖啡、濃茶等有關(guān)；評估發(fā)作與季節(jié)、地域是否有關(guān)；有無經(jīng)常服用導(dǎo)致潰瘍藥物，如阿司匹林等非甾體類藥物史；了解病人精神狀態(tài)、情緒狀況，有無心理社會壓力等；詢問家族中有無其他患本病者，以及了解病人對該病的認(rèn)識程度等。（二）身體狀況胃、十二指腸潰瘍身體狀況評估見內(nèi)科護理，本節(jié)主要介紹并發(fā)癥的評估。1．潰瘍大出血　是本病最常見的并發(fā)癥。85%90%的病人有潰瘍病史，主要表現(xiàn)為柏油樣便與急性嘔血。多數(shù)突然發(fā)病，出血多不伴有腹痛，病人大多先感覺惡心、眩暈和上腹部不適，隨即出現(xiàn)嘔血或柏油樣便。當(dāng)失血量占人體總血量10%（約400ml）時，出現(xiàn)休克代償期表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢涼、脈搏快速，血壓正常而脈壓變小。當(dāng)急性失血量占人體總血量20%（約800ml）時，可出現(xiàn)休克期表現(xiàn)，如出冷汗、四肢冰涼、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降。2．胃、十二指腸潰瘍急性穿孔　是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以十二指腸潰瘍穿孔為多見。90%的病人有潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍病癥狀加重。急性穿孔當(dāng)胃腸內(nèi)容物流入腹腔時，引起急性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突然劇烈腹痛，當(dāng)消化液沿升結(jié)腸旁溝流向右下腹時，引起右下腹疼痛，并很快擴散至全腹，引起全腹疼痛伴惡心、嘔吐，甚至休克。腹式運動減弱，腹肌緊張呈板狀強直、全腹壓痛、反跳痛，以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消失，當(dāng)腹膜大量滲出，腹腔積液超過500ml時，可叩出移動性濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。3．瘢痕性幽門梗阻　常發(fā)生于十二指腸潰瘍和幽門附近的胃潰瘍。因潰瘍愈合，瘢痕形成或與周圍組織粘連而引起幽門阻塞。表現(xiàn)為上腹部飽脹、疼痛，于餐后加重，嘔吐宿食，大量嘔吐后疼痛短暫緩解，還有食欲減退、返酸、噯氣等消化癥狀。上腹部膨隆，有胃型、蠕動波和振水音。4．癌變　主要見于胃潰瘍。病史長，年齡多在45歲以上，常出現(xiàn)腹痛加重、節(jié)律性消失，食欲減退，體重明顯減輕，貧血，便潛血試驗持續(xù)陽性。胃鏡檢查可證實。（三）心理社會狀況本病病程長，慢性疼痛，對生活、工作有影響，由于精神、情緒心理等因素促發(fā)該病的發(fā)生，故病人出現(xiàn)焦慮、緊張；出現(xiàn)并發(fā)癥時，病人恐懼，擔(dān)心危及生命。（四）輔助檢查1．實驗室檢查 大出血時血紅蛋白降低，紅細(xì)胞比容下降；大便潛血試驗陽性。瘢痕性幽門梗阻時血生化檢查氯離子降低，鉀離子降低，碳酸氫根離子增加。2．胃鏡檢查 是確診消化性潰瘍最有價值的檢查方法，可直視病變部位，還可做組織活檢及HP檢測，幫助診斷和治療。也是診斷出血部位的重要依據(jù)。3．X線檢查 是診斷消化性潰瘍急性穿孔的重要的檢查方法，可見膈下游離氣體。瘢痕性幽門梗阻X線鋇餐檢查顯示胃擴張、胃潴留及胃排空延遲。4．其他檢查　消化性潰瘍急性穿孔，腹腔穿刺可見黃綠色混濁液或食物殘渣。（五）治療要點1．非手術(shù)治療目的是消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥。具體詳見內(nèi)科治療。2．手術(shù)治療 經(jīng)嚴(yán)格的藥物治療無效者或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）時，應(yīng)采取手術(shù)治療。（1）胃大部切除術(shù) 胃大部切除術(shù)的理論依據(jù)是切除胃竇部、消除了胃泌素引起的胃酸分泌；切除胃體大部，減少壁細(xì)胞數(shù)量，從而使胃酸分泌減少，減少胃蛋白酶腺體的分泌；切除了潰瘍本身及好發(fā)部位；切除了部分迷走神經(jīng)，減少神經(jīng)性胃相胃酸分泌；切除了幽門，十二指腸液體可中和胃酸。此法切除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和十二指腸球部。其術(shù)式分為畢氏（Billroth）Ⅰ式和畢氏Ⅱ式。1）畢氏Ⅰ式：適用于治療胃潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃直接與十二指腸相吻合，其特點是手術(shù)操作簡單，吻合后的胃腸道接近生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥相對較少。2）畢氏Ⅱ式：適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合，其缺點為胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的可能性較畢氏Ⅰ式大。（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 主要用于治療十二指腸潰瘍。通過切斷迷走神經(jīng)，消除神經(jīng)性胃酸分泌，達到治愈十二指腸潰瘍的目的。臨床上手術(shù)類型有：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)。3．并發(fā)癥治療 (1)潰瘍病急性穿孔　對潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好,就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴(yán)重感染及休克者，可選用非手術(shù)療法。非手術(shù)療法包括持續(xù)胃腸減壓,補液和營養(yǎng)支持,抗感染,經(jīng)靜脈給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等治療觀察6～8小時后病情仍繼續(xù)加重，或?qū)Σ贿m應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有3種：①單純穿孔縫合術(shù)，因遠(yuǎn)期效果差，五年內(nèi)復(fù)法率達70%，常需施行第二次徹底手術(shù)。但目前由于藥物研究進展，單純穿孔縫合術(shù)加術(shù)后藥物治療可治愈消化性潰瘍。②胃大部切除術(shù)，遠(yuǎn)期效果滿意者可達95%以上。病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)。③對一般情況好的十二指腸潰瘍穿孔，還可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。對十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純修補后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者，可用單純修補加胃空腸吻合術(shù)。(2) 潰瘍病大出血 多數(shù)病人經(jīng)一般非手術(shù)治療，如補液、輸血、冰生理鹽水洗胃，內(nèi)鏡下出血血管鈦夾鉗夾，激光治療，選擇性動脈注射血管收縮劑等措施，出血可以停止。但有下列情況，應(yīng)考慮行手術(shù)治療：①潰瘍病急性大出血，伴有休克者。②在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000ml后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。③不久前曾發(fā)生類似的大出血者。④正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。⑤年齡在50歲以上或有動脈硬化者。⑥大出血合并穿孔或幽門梗阻者。病人病情危重，不允許做胃大部切除術(shù)時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。(3) 潰瘍病并瘢痕性幽門梗阻　瘢痕性幽門梗阻，手術(shù)是唯一有效的方法。手術(shù)的目的是解除梗阻，使事物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術(shù)方法有：①胃空腸吻合術(shù)；②胃大部切除術(shù)：是主要的手術(shù)治療方法；③迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)，或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)。(4) 潰瘍病癌變 詳見胃癌治療?！咀o理診斷及合作性問題】1．慢性疼痛(chronic pain)：腹痛 與胃酸對胃、十二指腸的潰瘍面的刺激等有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(imbalanced nutrition:less than body requirements) 與飲食不調(diào)和攝入營養(yǎng)不足有關(guān)3．體液不足(deficient fluid volume): 與消化道出血、幽門梗阻、穿孔等引起的失血、失液有關(guān)4．潛在并發(fā)癥(potential plication)：吻合口出血；十二指腸殘端破裂；胃腸道梗阻；傾倒綜合征；膽汁反流性胃炎；吻合口潰瘍、胃潴留、腹瀉、胃小彎壞死等?！咀o理目標(biāo)】　病人疼痛減輕，舒適感增強；營養(yǎng)改善，體液平衡，血容量充足，不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理?！咀o理措施】（一）非手術(shù)療法及術(shù)前護理1．病情觀察　注意觀察腹痛的情況，包括時間、部位、性質(zhì)、程度及特點；觀察引起和加重腹痛的誘因；了解其他消化系統(tǒng)的伴隨癥狀，如嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)和數(shù)量；觀察是否有黑便、嘔血、疼痛規(guī)律性的改變，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2．瘢痕性幽門梗阻者　遵醫(yī)囑行禁食，靜脈輸液，必要時輸血、輸清蛋白、行腸外營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。觀察嘔吐情況和病人的營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，記錄其出入量。術(shù)前2～3日每日用生理鹽水洗胃，減輕胃黏膜水腫，有利于術(shù)后吻合口愈合。3．迷走神經(jīng)切斷術(shù)　術(shù)前配合測定病人的胃酸，協(xié)助采取胃液標(biāo)本，測定胃酸分泌量，包括夜間12小時分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分泌，為術(shù)后判斷治療效果，提供參考數(shù)值。4．術(shù)前準(zhǔn)備：營養(yǎng)較差病人，糾正營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐；術(shù)前1日進流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4小時禁水，手術(shù)當(dāng)日清晨放置胃管。潰瘍合并大出血的病人，迅速建立靜脈通道，以最快速度做好術(shù)前各項準(zhǔn)備；合并穿孔者禁食、補液、維持有效的胃腸減壓等。（二）術(shù)后護理 1．體位：平臥6～8小時，麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸和循環(huán)。2．病情觀察：定時測量生命體征，觀察腸蠕動情況，病情較重或休克者，注意觀察病人的神志、瞳孔、尿量和末梢循環(huán)情況等。3．保持胃管通暢，注意觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量等，待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，必要時行腸外營養(yǎng)。拔胃管當(dāng)日少量飲水，如無不適，次日給流質(zhì)飲食，避免攝入產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食及豆制品等；術(shù)后1周改半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周普通飲食，以少食多餐飲食為佳。4．胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥護理（1）吻合口出血：術(shù)后24小時內(nèi)，從胃管中引流出暗紅色或咖啡色胃液，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象；如果短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)引出，100ml/h以上，甚至嘔血或黑便，為術(shù)中止血不完善并發(fā)術(shù)后出血。密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑輸液、輸血、使用止血藥物、采用冷鹽水洗胃，無效則手術(shù)止血。（2）十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高。多發(fā)生于術(shù)后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈腹痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎，一旦出現(xiàn)要立即手術(shù)。（3）梗阻：根據(jù)梗阻部位分為：1）吻合口梗阻:表現(xiàn)為進食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻多因吻合口過小，或縫合時胃腸壁內(nèi)翻過多，需再次手術(shù)擴大吻合口或重新作胃空腸吻合；梗阻若為吻合口黏膜炎癥水腫所致，經(jīng)非手術(shù)治療可使癥狀消失。2）輸入段梗阻：①完全性梗阻：輸入段腸管扭曲或被粘連帶壓迫，輸入段腸內(nèi)容不能下行；或輸入段腸管過長形成內(nèi)疝，而形成閉袢性梗阻，嚴(yán)重者可發(fā)生腸壞死或穿孔。表現(xiàn)為上腹劇痛，可放射至肩胛、背部；嘔吐頻繁但不含膽汁；嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈快、血壓下降，有時出現(xiàn)黃疸。需及早手術(shù)解除梗阻。②不完全性梗阻：多因輸入段腸管過長、扭曲或過短因牽拉使吻合口處成銳角，使輸入段腸內(nèi)容不能及時排出。表現(xiàn)為：進食15～30分鐘后，上腹部突感脹痛，然后大量嘔吐，嘔吐物以膽汁為主，不含食物，吐后癥狀緩解。Ｘ線鋇餐檢查吻合口及輸出段空腸順利通過，而無鋇劑進入輸入段空腸。處理：應(yīng)先行非手術(shù)療法，輸液、消炎等治療，如癥狀數(shù)周內(nèi)不能緩解，行二次手術(shù)。3）輸出段梗阻：多為粘連或炎性腫物壓迫而引起輸出段空腸梗阻。表現(xiàn)為上腹飽脹，惡心、嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。X線鋇餐檢查可明確梗阻部位。處理：禁食、胃腸減壓、輸液、消炎等治療，無效時應(yīng)再次手術(shù)治療。（4）傾倒綜合征(dumping syndrome)：①早期傾倒綜合征 常發(fā)生在畢氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。表現(xiàn)為進食（尤其是甜流質(zhì)飲食）后10～20 分鐘，出現(xiàn)上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，如加糖牛奶等，癥狀持續(xù)15～60分鐘，平臥15～30 分鐘后，癥狀逐漸減輕或消失。處理：以調(diào)節(jié)飲食為主，少量多餐，攝取較干、含糖量較低、含脂肪和蛋白質(zhì)較高的飲食，進食后平臥20～30 分鐘，一般半年～1年后癥狀自行緩解；對不緩解者，考慮再次擇期手術(shù)治療。②晚期傾倒綜合征：也稱為低血糖綜合征，多在食后2～3小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因是由于食物過快地進入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰島素而繼發(fā)的低血糖現(xiàn)象。處理：控制飲食，每天3次，可改善癥狀。（5）堿性反流性胃炎：術(shù)后的一種特殊類型病變，發(fā)生率約為5%～35%，常發(fā)生于畢羅Ⅱ式術(shù)后1～2年。由于膽汁、胰液反流，引起胃黏膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部持續(xù)性燒灼痛，進食后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。癥狀輕者用H2受體拮抗劑等治療，嚴(yán)重者采用手術(shù)治療，改畢氏Ⅱ式為RouxenY吻合術(shù)。（6）吻合口潰瘍：術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。其原因與原發(fā)潰瘍相似，約80%～90%仍存在胃酸過高現(xiàn)象。癥狀于原發(fā)潰瘍病基本相同，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。內(nèi)科治療無效者行手術(shù)治療。（7）殘胃癌：胃、十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。多發(fā)生在術(shù)后20～25年，發(fā)生原因與胃切除術(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)。病人常具有上腹疼痛、進食后飽脹、消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。對確診為殘胃癌的病人應(yīng)采用手術(shù)治療。（三）健康指導(dǎo)1．培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣 ①生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。②定時定量，以易消化富有營養(yǎng)的食物為主，避免進食刺激性食物，如酸辣、油煎、豆類食物、濃縮果汁等，戒煙酒、咖啡、濃茶，選擇不