【文章內(nèi)容簡介】 這些改變可在超聲和MRI上確認(rèn)，但還不清楚這些結(jié)果是否有普遍性146，147.E. ALD的肝活檢 在處理ALD中雖然肝活檢并不是完全必要的，但它有助于確診144。多達(dá)20%的有酒精濫用史的病人有繼發(fā)或共存的肝臟疾病病因148，在無失代償性疾病時臨床和生化指標(biāo)不能明確肝臟疾病的程度，肝活檢有利于確定肝臟疾病的階段和程度144，149. 根據(jù)酒精誘導(dǎo)的肝損害病人的程度及階段其病理特征是不同的，包括脂肪變性，小葉炎癥，匯管區(qū)纖維化，Mallory’s小體，核空泡，膽管增殖和纖維化或硬化24，然而，這些特征可以同時出現(xiàn)在一個活檢標(biāo)本且并不是ALD單獨(dú)特有的。重度酒精性肝炎(AH)的臨床診斷是基于典型的臨床表現(xiàn)，過量酒精消費(fèi)情況下嚴(yán)重的肝功能障礙，并排外其它原因所致的急性和慢些肝臟疾病。部分AH病人肝活檢有特征性病理改變；包括融合實(shí)質(zhì)壞死，纖維化，竇內(nèi)和竇周膠原沉積，氣球樣變性，和早期影響中央靜脈周圍區(qū)域的小葉炎癥34，中性粒細(xì)胞浸潤肝臟，在胞質(zhì)結(jié)構(gòu)周圍特征性的聚集成群被稱為Mallory’s小體150，表達(dá)聚集的細(xì)胞角蛋白中間絲和其它蛋白質(zhì)。特征性肝活檢病理改變也表達(dá)了預(yù)后的重要信息，另外進(jìn)一步確定診斷和疾病程度分級。炎癥程度（亦即中性粒細(xì)胞浸潤的程度）和膽汁淤積性改變與增長的差的預(yù)后有關(guān)，也可以預(yù)測皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重AH的應(yīng)答151，152. 酒精性肝炎中的巨大線粒體與AH程度輕，肝硬化發(fā)病率低和并發(fā)癥少以及長期預(yù)后良好有關(guān)153，AH與中央靜脈周圍和胞周纖維化有關(guān)，這可以預(yù)示著進(jìn)一步的肝硬化，特別是在繼續(xù)濫用酒精及并存有丙型肝炎病毒感染的病人中33，154。Mallory’s小體，巨大粒線體，中性粒細(xì)胞浸潤和纖維化也可以在其它情況下出現(xiàn)，而不僅僅是在ALD155. 雖然肝活檢并不適用所有的病人，但臨床醫(yī)師的臨床觀察與肝活檢病理發(fā)現(xiàn)僅中度的一致，包括所有疑診AH病人的肝活檢研究顯示僅70%80%的病人得到病理證實(shí)156，這激發(fā)了做出確切的病理診斷，然而，部分由于肝活檢可能出現(xiàn)的風(fēng)險，以及個別治療的風(fēng)險，如ALD不需要治療或AH經(jīng)非侵入性評估個體病人預(yù)后，通常不需要病理性診斷。也許，假如研究性治療或有相關(guān)風(fēng)險的治療經(jīng)過仔細(xì)考慮，包含行肝活檢的風(fēng)險效益比是可以改變的。推薦意見；，并且任何懷疑可能酒精濫用或過度使用應(yīng)及時使用結(jié)構(gòu)性問卷調(diào)查表并進(jìn)一步評估 (I, C級).，應(yīng)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查以排除其它病因及明確診斷 (I, C級). (I, C級).（AH）的病人其藥物治療經(jīng)仔細(xì)考慮，或基本診斷有合理存在的不確定性的病人，應(yīng)考慮肝臟活檢，這一決定取決于當(dāng)?shù)貙＜液驮谀系K病人中實(shí)施肝活檢的能力，病人的病情嚴(yán)重程度，和在考慮中的治療類型 (I, C級).Ⅴ.預(yù)后因素 治療的取決關(guān)鍵在于評估病人預(yù)后的能力。許多個體的臨床與實(shí)驗(yàn)室因素以及單獨(dú)的病理特征性改變被調(diào)查以度量疾病的預(yù)后。在酒精性肝炎（AH）中，馬德里判別函數(shù)(MDF),是一種特定疾病預(yù)后評分，被用于病人的病情嚴(yán)重程度的分層157，原始方案是由酒精性肝炎的臨床資料取得，之后修正為；MDF＝ (病人凝血酶原時間－對照凝血酶原時間)+總膽紅素(mg/dL) 158，病人評分≥32死亡風(fēng)險高，1個月死亡率率高到30%50%151，特別是有肝性腦病和升高的MDF的這些病人死亡率最高。雖然基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查MDF相對容易實(shí)施，但使用MDF的幾個缺陷應(yīng)該注意，盡管它是一種連續(xù)性檢查方法，但它的闡釋（使用32為閥值）使其基本上是明確的分類方法，一旦病人超過這一閥值，其死亡風(fēng)險較高，但無特異性。包含隨時間推移實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)變化的動態(tài)模型也被用于評估病人的結(jié)果，包括住院第一周膽紅素的變化，而這與潑尼松龍治療的酒精性肝炎病人結(jié)果顯著相關(guān)159.， 表5列出了一些用于酒精性肝炎病人的預(yù)后評分系統(tǒng)其它的評分系統(tǒng)也被推薦用于病人的分層，包括結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)室的多倫多大學(xué)指數(shù)131，貝克萊爾模型151，MELD（終末期肝病模型）評分160，和格拉斯哥酒精性肝炎評分(GAHS) 161。至少在某些人群，在包括敏感性和特異性的具體特性檢測中，后兩種模型與MDF以及其它肝硬化評分系統(tǒng)（如ChildTurcotte Pugh評分或CTP）比較162，163，因?yàn)榘ㄖ贫z測界限值的固有的權(quán)衡，這些指數(shù)的最佳的切點(diǎn)還沒有明確的建立。一些研究者建議這些指數(shù)的特異性界限值包括MDF≥32或MELD＞11，顯示在能力上大致等同檢測病人預(yù)后差，具有相似的敏感性和特異性162，其它研究顯示MELD的界值分別為18164，19165，（表6） 幾項(xiàng)研究認(rèn)證了住院期間這些指數(shù)重復(fù)檢測及計算的實(shí)用性，包括在一周MELD或MDF評分和分?jǐn)?shù)變化的程度，在第一周MELD評分變化≥2分顯示獨(dú)立預(yù)測住院的死亡率164，近期提出的GAHS評分其測試特征與MELD及MDF評分比較，雖然顯示較高的準(zhǔn)確性，但在預(yù)測1個月與3個月死亡率上與MELD及MDF評分比較大體上敏感性低161。門靜脈高壓的程度也是肝損害嚴(yán)重程度一個敏感的標(biāo)志167，近期提出結(jié)合門靜脈高壓的指標(biāo)與不對稱二甲基精氨酸及其立體異構(gòu)體的評分系統(tǒng)以預(yù)測結(jié)果168，與CTP，,MELD以及MDF評分比較，顯示總體敏感性為73%及特異性為83%，提示至少與其他評分系統(tǒng)一樣有效168，然而，這些結(jié)果需要進(jìn)一步資料確認(rèn)。作為以早期檢測高危預(yù)后差的病人為目的，需要充分利用這些檢測評分的敏感性，使用MDF（界值為32，和/或出現(xiàn)肝性腦?。┮赃x擇治療的病人似乎是合理的推薦意見，除其它可利用的臨床資料之外，應(yīng)使用馬德里判別函數(shù)(MDF)對其差的預(yù)后風(fēng)險進(jìn)行分層，使用MELD評分連續(xù)計算評估隨時間推移病人的病情也是合理的（I,B級）Ⅵ.治療 ALD的治療是基于疾病的階段和具體治療目標(biāo)而定169，170，肝硬化并發(fā)癥包括肝功能衰竭（肝性腦?。┖烷T靜脈高壓（腹水，靜脈曲張出血）的治療如同非ALD病人一樣，另外應(yīng)注意的是與酒精明確相關(guān)的其它器官功能障礙170. 戒酒是ALD最重要的治療手段171，戒酒顯示能夠改善預(yù)后與肝損害的病理特征，降低門靜脈壓力及減緩肝硬化的惡化，改善ALD所有階段病人的生存率171174.，然而，女性病人這些改善較少可能發(fā)生172，175，176，這種改善相對較快，66%酒精來源的病人可觀察到在3個月內(nèi)有顯著的改善177，持續(xù)的酒精消費(fèi)導(dǎo)致增長的門靜脈高壓性出血風(fēng)險，特別是在既往有出血史的病人，同時短期和長期生存率惡化178. 戒酒后再飲酒是任何時候所有病人的一個主要危險因素179，180，根據(jù)隨訪時間以及再飲酒定義（如任何酒精消費(fèi)vs中等到有害的飲酒），估計各不相同，但超過1年復(fù)發(fā)率在67%81%.181。因而，幾種藥物被嘗試用于幫助維持戒酒。使用的第一種藥物雙硫侖在1983年被美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)可，然而，復(fù)習(xí)已發(fā)表的文獻(xiàn)推斷雙硫侖提高戒酒的證據(jù)很少182，同時由于其耐受性差，該藥已被其它新藥所替代。在1995年納曲酮被證實(shí)用于酗酒的治療，它是一種純阿片拮抗劑能控制對酒精的欲望，但是，它也顯示能引起肝細(xì)胞性損害，循征系統(tǒng)綜述29篇隨機(jī)臨床資料納曲酮和納美芬（另一種阿片類拮抗劑）的使用，推斷短期納曲酮治療能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險阿坎酸是一種新藥，其結(jié)構(gòu)類似于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸(GABA) ，可減少戒斷癥狀184，在15項(xiàng)對照資料中阿坎酸顯示減少戒斷癥狀包括酒精欲望，但它在生存率方面的影響目前還不清楚185，當(dāng)結(jié)合心理咨詢和幫助時其效果非常明顯是維持而不是誘導(dǎo)緩解。在已戒酒的酗酒者中其顯示減少復(fù)發(fā)率，維持戒酒，和降低復(fù)發(fā)的程度，對尚未戒酒或未成為戒酒者的酗酒者無顯著影響，阿坎酸是否在聯(lián)合納曲酮使用中有附加的效果還有爭議。一項(xiàng)近期大規(guī)模隨機(jī)對照臨床資料顯示在維持戒酒中與納曲酮或特別心理咨詢比較阿坎酸并無實(shí)質(zhì)性益處186，有少量資料在晚期肝臟疾病中使用這些藥物，一項(xiàng)隨機(jī)臨床資料顯示在肝硬化病人中使用一種γ氨基丁酸b受體激動劑巴氯芬對實(shí)現(xiàn)和維持戒酒有益187.推薦意見，推薦嚴(yán)格戒酒，因?yàn)槌掷m(xù)酒精使用與疾病惡化有關(guān) （I, B級）(I,A級). 酒精性肝炎的治療基石是戒酒，雖然甚至已戒酒的病人仍有增長的進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險，但是在繼續(xù)飲酒的病人肝硬化風(fēng)險明顯增高188，189，特別是在女性1