醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度匯編doc(編輯修改稿)
2025-08-14 17:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。4有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應(yīng)與患者及其家屬或其代理人進(jìn)行告知與討論。抽查10份出院病歷，重點(diǎn)是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度等落實(shí)情況。1份病歷不合格不得分。（6）圍手術(shù)期管理措施到位。4抽查10份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。發(fā)現(xiàn)一處達(dá)不到要求扣1分。（7）麻醉安全管理。6①建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點(diǎn)是術(shù)前查房與術(shù)后訪視制度。無(wú)制度和工作程序扣2分。②抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、麻醉同意書(shū)、術(shù)中麻醉意外處理等落實(shí)情況。一項(xiàng)不符合要求扣1分。③三級(jí)醫(yī)院建立麻醉復(fù)蘇室，實(shí)施術(shù)后留觀。達(dá)不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤%，查看死亡統(tǒng)計(jì)資料。達(dá)不到要求扣2分。（8）病種質(zhì)量控制。5抽查20份出院病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、有效。入出院診斷符合率三級(jí)≥95%，二級(jí)≥90%急危重病人搶救成功率≥80%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。（9）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理4重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運(yùn)行病歷，評(píng)價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書(shū)。一份病歷不符合要求扣1分。門(mén)診工作質(zhì)量與安全管理20（1）建立門(mén)診質(zhì)控組織，完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)門(mén)診質(zhì)量進(jìn)行全面考核。5①有健全的門(mén)診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案。達(dá)不到要求扣1分。②查看職能部門(mén)質(zhì)量管理工作記錄，對(duì)門(mén)診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”有具體監(jiān)控措施。達(dá)不到要求扣1分。③有門(mén)診就診病人緊急情況處理預(yù)案，實(shí)地考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的熟悉程度。④落實(shí)首診診療負(fù)責(zé)制度，抽查門(mén)診日志及門(mén)診病歷。落實(shí)不力扣1分。（2）門(mén)診布局和診療流程合理，設(shè)施齊全方便，服務(wù)功能完善。5①建立門(mén)診診療流程和服務(wù)規(guī)范。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。未建立扣1分。②現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措施。未設(shè)立專(zhuān)門(mén)候診區(qū)扣1分，門(mén)診布局、就醫(yī)流程不合理扣1分，無(wú)便民措施扣1分。③抽查35名在崗職工，檢查對(duì)診療流程和服務(wù)規(guī)范了解程度。④問(wèn)卷調(diào)查門(mén)診病人滿意度?；颊邔?duì)門(mén)診服務(wù)不滿意酌情扣分。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門(mén)診確診能力。5①根據(jù)門(mén)診工作量，及時(shí)調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)考核。普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例三級(jí)≥60%，二級(jí)≥50%。落實(shí)不好酌情扣分。②三級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾病、心理咨詢等專(zhuān)科門(mén)診。③三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診副主任醫(yī)師以上人員比例≥60%，二級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診主治醫(yī)師以上人員比例≥60%。④3次門(mén)診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院。發(fā)現(xiàn)1例3次門(mén)診未確診病人沒(méi)有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)
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