【文章內(nèi)容簡介】 的是，胃底折疊術(shù)預防Barrett食管癌變的作用還未得到研究。Mayo臨床中心對113例接受抗反流手術(shù)的病人進行的一項研究，食管癌的發(fā)生率與未接受手術(shù)人群相同。這一研究對象的選擇為非隨機性，也沒有對照組。值得注意的是，手術(shù)有很高的病殘率(36%)和死亡率(%)?！　　　　　　　　　　　　　”?3. 手術(shù)對Barrett食管潛在的益處或中性結(jié)局手術(shù)減少Barrett食管病人癌癥發(fā)生危險性的贊成和反對證據(jù) 為什么手術(shù)可以預防癌癥 為什么手術(shù)不能預防癌癥 ●酸和膽鹽在Barrett食管的發(fā)展中起協(xié)同作用，能誘導癌發(fā)生；●抗反流手術(shù)后凋亡的抑制無變化；●間斷的酸促進增殖頻率不伴有分化的改變；●手術(shù)后Barrett39。s上皮的增殖無變化；●膽鹽誘導Barrett食管細胞增殖；●膽鹽和酸互相阻斷對Barrett39。s上皮和降低增殖的影響；●遠端食管酸度正?；瘻p少細胞增殖，促進分化?！裎盖谐g(shù)(和膽汁反流)病人的研究未顯示食管癌發(fā)生危險性增加?！　≡谝豁椙罢靶匝芯恐?，59例BE病人被隨機分配內(nèi)科治療(PPI)或外科治療，隨訪111月。內(nèi)科治療組中有5例發(fā)展為異型增生，每組各有1例發(fā)展為原位癌。該研究病例較少，兩組間沒有統(tǒng)計學差異。　　在瑞典，對32年來接受抗反流手術(shù)的全部病人(n=66,965)進行了一項大規(guī)模回顧性隊列研究。沒有接受手術(shù)病人(治療方案不詳)食管腺癌的發(fā)生率是普通人群的6倍，并隨時間而增加；而接受手術(shù)病人食管腺癌的發(fā)生率是普通人群的14倍。接受手術(shù)病人傾向有較高的癌癥發(fā)生率。但這一研究可能存在手術(shù)組病人病情較重的偏倚。盡管有缺點，該結(jié)果顯示手術(shù)后腺癌發(fā)生的危險并未降低?！　∈中g(shù)是否能夠消除內(nèi)科治療的需求也有爭論。內(nèi)科治療需求減少必須與手術(shù)后顯著的病殘率和死亡率危險進行平衡。非對照的手術(shù)資料顯示，病人緩解率可高達92%97%。較大樣本的手術(shù)和PPI治療對照試驗結(jié)果顯示兩者緩解率相同。在一項為期5年的隨訪研究中，310例糜爛性食管炎病人隨機分為奧美拉唑治療或胃底折疊術(shù)治療，如果內(nèi)科治療組不調(diào)整藥物劑量，則手術(shù)組的有效率顯著較高，如果允許內(nèi)科治療組調(diào)整PPI劑量，則兩組治療效果無顯著差異?！　∫豁?0例接受胃底折疊術(shù)的社區(qū)病人短期研究顯示，32%的病人又恢復服用OTC藥物和處方藥物治療。在一項為期5年的隨訪研究中，62%隨機手術(shù)治療病人用內(nèi)科治療控制癥狀。　　在另一項為期5年的研究中，500例由外科專家手術(shù)的病人，11%需經(jīng)常內(nèi)科治療，%因吞咽困難而再次手術(shù)。另一項研究對198例接受胃低折疊術(shù)病人進行為期32個月的評價，手術(shù)后病人有中等度癥狀，包括胃脹氣(12%)、腹瀉(9%)、惡心(5%)和吞咽困難(6%)?！　∫豁楊愃频难芯繄蟮?，對127例接受胃底折疊術(shù)的病人進行長期內(nèi)鏡隨訪(中位值77個月)，結(jié)果顯示有更高的副反應(yīng)率(31%病人長期吞咽困難)，13%的病人術(shù)后需要PPI或H2RA治療。　　這些研究結(jié)果顯示了抗反流手術(shù)副作用和手后需要繼續(xù)內(nèi)科治療的情況。胃脹氣、吞咽困難和腸脹氣約在三分之一接受手術(shù)的病人中發(fā)生，這對術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生有意義的影響?！　×硪豁棇A數(shù)據(jù)庫進行大規(guī)模調(diào)查的研究評估了1147例接受Nissen胃底折疊術(shù)的糜爛性食管炎病人結(jié)局，包括605例(53%)糜爛性食管炎、542例(47%)食管潰瘍或消化性狹窄。該隊列與34,578例未曾接受胃底折疊術(shù)的糜爛性食管炎病人進行比較。手術(shù)組病人吞咽困難和術(shù)后綜合征發(fā)生率較高，門診和檢查次數(shù)更多。而且，也未顯著減少食管腺癌發(fā)生或預防過去無狹窄病人發(fā)生食管狹窄?！疚傅庄B術(shù)對癌癥發(fā)生危險的影響和內(nèi)科治療：結(jié)論和推薦】　　最佳資料顯示，大約40%接受胃底折疊術(shù)病人在長期隨訪后，燒心癥狀消失，也無需內(nèi)科治療。恢復內(nèi)科治療病人的比例在研究延續(xù)到5年時為11%32%，10年時60%?！　Π┌l(fā)生資料進行的復審不支持采用手術(shù)治療預防食管腺癌。最近流行病學資料提示，手術(shù)治療病人的癌癥發(fā)生率與未手術(shù)病人相同。　　在無并發(fā)癥的GERD中，胃底折疊術(shù)的死亡率和病殘率顯著高于發(fā)生腺癌的危險性?；谖ｋU性/益處平衡，不推薦用手術(shù)治療來免除內(nèi)科治療或減少腺癌發(fā)生?！　⊥饪剖中g(shù)可作為某些特定GERD病人的替代治療方案，但需要協(xié)同努力對內(nèi)科醫(yī)生作有關(guān)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的潛在好處和危險的教學。應(yīng)告知病人不能期望他們將來不再需要內(nèi)科治療或無GERD癥狀。預期發(fā)生癌癥的危險可促使GERD病人尋求外科手術(shù)，但“預防癌癥”并非是手術(shù)治療可接受的一項指征。六、轉(zhuǎn)診進行內(nèi)鏡檢查、會診和抗反流手術(shù)　　幾個共識小組已提出了GERD推薦內(nèi)鏡檢查的指征(表4)。多數(shù)指南建議，長期反流或藥物治療失敗時應(yīng)用內(nèi)鏡檢查評估食管粘膜。內(nèi)鏡檢查在基層診療中心的作用有三方面：1)評價癥狀存在和嚴重程度；2)確定與GERD嚴重程度相適應(yīng)的治療；3)確立預后?！　∮袔醉椦芯吭u估了內(nèi)鏡檢查在發(fā)現(xiàn)和評價疾病中的應(yīng)用。雖然這些資料存在矛盾，但總的結(jié)論是癥狀不能預測糜爛性食管炎，半數(shù)有GERD癥狀的病人上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)結(jié)果陰性?！　≡谝唤M從46名內(nèi)鏡醫(yī)師獲得的資料中，糜爛性食管炎分級與燒心嚴重程度顯著相關(guān)，但存在明顯重疊。另一項有效研究發(fā)現(xiàn)，燒心嚴重程度與糜爛性食管炎不相關(guān)，因為68%的病人是非糜爛性反流病。　　當確定與GERD嚴重程度相適合的治療作為目標時，內(nèi)鏡檢查作用有限。一項轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生的598例GERD病人中進行的前瞻性研究顯示，EGD發(fā)現(xiàn)BE或糜爛性食管炎病人中74%增加藥物治療，而EGD發(fā)現(xiàn)正常的病人中僅35%增加藥物治療。另一項742例GERD病人的前瞻性研究顯示，在EGD后，大多數(shù)病人不考慮內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)而轉(zhuǎn)為PPI治療?！　?yīng)用內(nèi)鏡檢查結(jié)果來確定GERD相應(yīng)治療存在若干不足。雖然治愈嚴重度高的食管炎更困難，但PPIs治愈率為80%90%。在社區(qū)中，嚴重的食管炎很少見，提示在大多數(shù)病例中內(nèi)鏡評價不能提供有用的信息。治療的主要目的是緩解癥狀。由于在內(nèi)鏡檢查前推薦PPI試驗治療以及非糜爛性和糜爛性反流病變的治療相同，所以內(nèi)鏡檢查對治療的幫助不大?！　?nèi)鏡檢查對復發(fā)預后的評價問題在兩項獨立研究中(共455例)進行了研究，PPI中斷后的復發(fā)與內(nèi)鏡下嚴重程度分級顯著相關(guān)。然而，這些資料應(yīng)根據(jù)非糜爛性病變病人有相同復發(fā)率這一實際情況考慮，兩組病人都是根據(jù)癥狀進行的治療?！　∧切〣E和腺癌高危人群(≥50歲白人，有長期GERD癥狀)應(yīng)接受內(nèi)鏡監(jiān)測。一項病例對照研究對79例BE與非BE GERD病人和因其它原因內(nèi)鏡檢查的病人作了比較。結(jié)果顯示，有BE的病人發(fā)生反流癥狀年齡早于對照組，而且癥狀更嚴重，持續(xù)時間更長。一項以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生BE的幾率與癥狀的持續(xù)時間顯著相關(guān)。然而，該研究結(jié)果有限，因為確診假設(shè)的BE是依靠內(nèi)鏡所見而不是組織學所見。一項在瑞典全國范圍內(nèi)進行的病例對照研究顯示，反流癥狀反復發(fā)作的病人比無癥狀病人易于發(fā)展為腺癌，且隨著癥狀的持續(xù)，病變升級的危險更大。這些研究提供的證據(jù)有力證明在長期、嚴重的癥狀和BE及腺癌的發(fā)生之間的關(guān)系。然而，需要重點強調(diào)的是，大多數(shù)BE病人不會發(fā)展為癌癥。一項最近的研究顯示，在1503例切除的食管癌中，只有不到5%的病人曾診斷為BE?！　　　　　　　　　　　　　　　　　”?. GERD病人內(nèi)鏡檢查指南美國胃腸內(nèi)鏡學會(ASGE)美國胃腸病學院 (ACG)加拿大共識會議臨床提示議嚴重反流或其它疾病進一步診斷試驗，如果存在一般推薦●吞咽困難●經(jīng)驗性治療失敗●吞咽困難 ●吞咽痛●并發(fā)癥疾病的癥狀●吞咽痛 ●治療時癥狀持續(xù)/進展●吞咽困難●出血 ●食管外癥狀●出血●體重減輕 ●食管X線見腫塊/狹窄/潰瘍●體重減輕●非心源性胸痛 ●免疫抑制病人有食管癥狀●窒息●48周治療失敗 ●消化道出血或缺鐵性貧血●胸痛●一旦終生需要長期治療 ●手術(shù)前評價●有長期癥狀的選擇性病人　●需要持續(xù)治療●篩查Barrett食管　　GERD病人何時應(yīng)轉(zhuǎn)至胃腸病醫(yī)師處診治的指導研究尚未見報道。推薦是基于?？漆t(yī)生對病人、開業(yè)醫(yī)生和健康實施系統(tǒng)作用的評估。　　建議行抗反流手術(shù)的指南不一。ACG(美國胃腸病學院)指南將抗反流手術(shù)(有經(jīng)驗的外科醫(yī)師施行)作為對有良好記錄GERD的替代選擇。Genval會議指南建議抗反流手術(shù)是病人自己的選擇，前提是手術(shù)前取得患者知情同意。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SAGES)的指南建議內(nèi)科治療失敗是選擇手術(shù)的主要理由。但治療失敗可能是由于不正確的診斷。其它因素包括需要持續(xù)內(nèi)科治療、增加藥物劑量、病人的年齡和治療依從性?！　「骨荤R下抗反流手術(shù)的其它指征包括中斷治療后癥狀復發(fā)、大量反流、并發(fā)癥(狹窄