食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案20xx年(編輯修改稿)
2024-12-20 05:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 效地預防肝硬化患者中靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對于無靜脈曲張的肝硬化患者，尚不推薦使用非選擇性β 受體阻滯劑來預防靜脈曲張的發(fā)生。 食管胃靜脈曲張首次出血的預防（一級預防）： 輕度靜脈曲張的患者出血的風險較小，但肝功能代償能力較差、有紅色征的患者，靜脈曲張出血的風險增高；未曾出血的輕度靜脈曲張的患者，特別是肝功能失代償（ Child C 級）患者，可口服非選擇性β 受體阻滯劑預防靜脈曲張首次出血。如：普萘洛爾的起始劑量一般為 20 mg， bid、納多洛爾一般為 40 mg, qd，將心率調(diào)至比基線水平降低 25%，但最低不宜低于 60 次 /分。停用β阻滯劑后再出血的危險重新出現(xiàn)，所以能耐受時應無限期持續(xù)服用。β 受體阻 滯劑的相對禁忌癥包括 哮喘 、 1 型 糖尿病 和周圍血管病變。β 受體阻滯劑常見的不良事件是頭暈、乏力和氣短，可導致不能耐受用藥，停藥后可緩解。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（ EVL）作為常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風險的患者可以使用硬化劑治療。 以下方法不用于一級預防：硝酸酯類（單用或與β阻滯劑聯(lián)合應用）；分流術（外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術）。 急性食管胃靜脈曲張出血的治療 患者應立即進行以下處置： （ 1）補液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征 。 (2) 預防細菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥 。 (3) 預防并治療肝性腦病； （ 4）注意保持氣道通暢，必要時需進行氣管插管 。 (5)應立即應用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物 ,如：生長抑素、加壓素等，注意每分鐘藥物使用量； （ 6）急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進行； （ 7）食管靜脈曲張出血的治療方法選擇進行硬化劑注射或套扎治療； （ 8）胃靜脈曲張出血的患者，首選組織黏合劑栓塞治療。 單次內(nèi)鏡止血治療失敗的指證： （ 1）開始止血藥物或內(nèi)鏡治療 2小時后到 72小時，又發(fā)生新鮮嘔血； （ 2）沒有輸血情況下 Hb 繼續(xù)下降 30 g/L以上。 單次治療失敗后治療方法的選擇： (1) 三腔兩囊管壓迫 。(2) 再次內(nèi)鏡治療 。(3) TIPS 食管胃靜脈曲張再出血的預防（二級預防） : （ 1）有曲張靜脈出血史的患者應該常規(guī)進行內(nèi)鏡下治療； （ 2）急性靜脈曲張出血終止后的患者應繼續(xù)接受治療。 二級預防的目的：根除曲張靜脈。 二級預防治療的常用方法： （ 1）硬化劑注射治療；（ 2）套扎器治療；（ 3）組織粘合劑注射；（ 4）以上三種方法不同時期的聯(lián)合治療。 二級預防治療方法選擇（見表 4）：具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑。 內(nèi)鏡治療時機的選擇 （表 5）：具體方法參照曲張靜脈風險因素。 表 3. 不同曲張靜脈位置的治療方法選擇建議 解剖特點 治療方法建議 Le 曲張靜脈位于食管，由于位于該部位的曲張靜脈與縱隔內(nèi)大靜脈交通較多，其突出問題是注射進該部位的物質(zhì)可在極短的時間內(nèi)進入肺、心臟等 1. 組織粘合劑在該部位注射發(fā)生異位栓塞機會高出其他部位許多倍，且注射進縱隔的組織粘合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥 2. 硬化劑：大劑量注射易導致 ARDS Lei 食管下段有括約肌的作用多處于收縮狀態(tài)，因此下段進行注射等操作后，有局部自然壓迫 止血作用 靜脈曲張是從下段向上延伸 下段硬化劑注射較中上段安全 下段硬化、套扎能起到對中上段曲張靜脈的治療作用 Lem、 s 食管中下段缺乏下段括約肌的作用，局部壓迫止血作用較下
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