20xx年醫(yī)學(xué)專題—美國肝病學(xué)會肝硬化靜脈曲張和出血處理指南(編輯修改稿)
2024-11-14 07:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血且沒有出血的高風(fēng)險（Child A級病人且無紅色征），首選使用非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當(dāng)存在β阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應(yīng)考慮行EVL (Class I，Level A),第十六頁，共四十頁。,一級預(yù)防不推薦(tuīji224。n)的治療方法,非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯（ISMN）聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用，理論上在預(yù)防首次靜脈曲張出血時比單獨β阻斷劑更有效(yǒuxi224。o) 不過，最近的兩個更大型的雙盲安慰劑對照試驗沒能證實這些有益的結(jié)果，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用,目前(m249。qi225。n)不推薦β阻斷劑與ISMN聯(lián)合使用來進(jìn)行預(yù)防性治療,第十七頁，共四十頁。,,非選擇性β阻斷劑與EVL(內(nèi)鏡下食管曲張靜脈結(jié)扎(ji233。zā)) 聯(lián)合預(yù)防首次靜脈曲張出血,由于初步(chūb249。)結(jié)果沒有差異，目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用,單獨(dānd)EVL組,EVL+普萘洛爾組,靜脈曲張復(fù)發(fā)更常見,副作用更多,無論患者有或沒有肝硬化高危靜脈曲張,兩組間在出血或死亡率方面沒有區(qū)別,第十八頁，共四十頁。,在最近進(jìn)行的一個多中心(zhōngxīn)試驗中，有靜脈曲張和對β阻斷劑有禁忌或不耐受的肝硬化患者被隨機(jī)給予ISMN或安慰劑。ISMN組治療1年和2年的首次靜脈曲張出血的概率較大(p ＝ 0.056)，生存率沒有區(qū)別。接受ISMN的患者副作用更常見。,另外一個在有腹水的肝硬化患者中進(jìn)行的隨機(jī)(su237。 jī)試驗進(jìn)一步支持這些結(jié)果,單用(dān y242。nɡ)ISMN組,肝硬化患者不應(yīng)該單獨應(yīng)用硝酸鹽類,ISMN是一種作用較強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張劑，可能通過加劇肝硬化患者的舒血管狀態(tài)導(dǎo)致這些患者死亡率增加,第十九頁，共四十頁。,外科(w224。ikē)分流術(shù)或TIPS,雖然在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面非常有效 但從肝臟(gānz224。ng)分流血液導(dǎo)致的腦病更常見、死亡率更高,不應(yīng)該(yīnggāi)用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防,第二十頁，共四十頁。,內(nèi)鏡硬化(y236。nghu224。)療法,結(jié)果(jiē guǒ)存在著爭議,硬化治療組的死亡率明顯(m237。ngxiǎn)比假想治療組高,建議：硬化治療不應(yīng)該用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防,早期研究的結(jié)果是很有前途,晚一些的研究顯示沒有益處,一個前瞻性隨機(jī)化協(xié)作試驗顯示,第二十一頁，共四十頁。,,急性靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng)出血的肝硬化患者治療,1.一般(yībān)措施,收入(shōur249。)ICU復(fù)蘇,評估患者的氣道,開放周圍靜脈通路,維持血液動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近8g/dL,避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇,第二十二頁，共四十頁。,有明顯(m237。ngxiǎn)凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板,有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌性感染(gǎnrǎn)（SBP和其它感染(gǎnrǎn)）的風(fēng)險高 所有肝硬化伴GI出血患者均應(yīng)開始短程（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（Class I，Level A)；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）(Class I，Level A)。進(jìn)展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心(Class I，Level B),第二十三頁，共四十頁。,控制急性(j237。x236。ng)出血預(yù)防早期復(fù)發(fā)的特殊措施,最近對15個試驗進(jìn)行的薈萃分析將急診硬化治療與藥物性治療（垂體后葉素177。硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽）進(jìn)行了比較，顯示藥物治療有相似的效果而副作用較少，因此表明藥物治療應(yīng)作為靜脈曲張出血的一線治療 β阻斷劑不應(yīng)該用于急性出血，因為會降低血
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