【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)治療方法應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的選擇，其適應(yīng)證為：（1）病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓（收縮壓）大于100mmHg，心率低于120次/分；（2）輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷；（3）入院時(shí)檢查如有休克，但經(jīng)一般處理后易糾正，血壓穩(wěn)定4～6小時(shí)以上，說明無活動(dòng)性出血；（4）腹腔內(nèi)積血量500ml；（5）因肝外傷本身需要輸血量不超過800～1000ml；（6）無彌漫性腹膜刺激征象；（7）不存在需要剖腹處理的其他腹內(nèi)損傷；（8）動(dòng)態(tài)CT檢查提示肝外傷傷情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。年齡偏大的病人亦可采用非手術(shù)療法。如病人需繼續(xù)輸血或其生命體征惡化，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)。（七）非手術(shù)治療方法①絕對臥床休息一周；②持續(xù)有效胃腸減壓；③快速補(bǔ)液擴(kuò)容，初時(shí)可給予含碳酸氫鈉的平衡鹽液，必要時(shí)給予輸血；④適量應(yīng)用止血藥；⑤適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染；⑥密切觀察病人的生命體征和腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血紅蛋白、紅細(xì)胞比積等）、B超及CT的動(dòng)態(tài)變化；⑦治療觀察過程中雖血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但影像學(xué)檢查顯示肝外傷程度加重，可采用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療。觀察期間如病情無好轉(zhuǎn)或趨于惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。嚴(yán)重肝外傷病人經(jīng)非手術(shù)療法治愈出院后，仍應(yīng)在短期內(nèi)作定期隨訪。肝外傷后治療選擇可參考（圖104）。肝外傷后血液動(dòng)力學(xué)　　 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 手術(shù) 不符合非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn) 非手術(shù)治療 CT、B超檢查 輕度肝外傷 重度肝外傷 普通病房 ICU 紅細(xì)胞比積下降 復(fù)查CT、B超病情加重 病情無加重 一周后復(fù)查CT、B超 手術(shù) 肝動(dòng)脈栓塞治療 小部分吸收或無變化 大部分吸收 不成功 成功 普通病房 出院一月后復(fù)查CT、B超 繼續(xù)觀察 一周后復(fù)查CT、B超 根據(jù)病情 再作處理圖4 肝外傷后治療選擇(八) CT與非手術(shù)治療的關(guān)系肝臟閉合性損傷后，CT檢查是選擇非手術(shù)治療的重要依據(jù)，它能勾畫出創(chuàng)傷的解剖范圍，提供有關(guān)腹腔內(nèi)出血量和腹腔內(nèi)伴隨損傷的重要信息。手術(shù)前肝臟CT對損傷程度的評估雖與手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)時(shí)有出入，但并不妨礙CT對傷情總體評估的價(jià)值，特別是治療過程中的動(dòng)態(tài)CT觀察，更具有重要意義。CT檢查發(fā)現(xiàn)為Moore Ⅰ、Ⅱ 級肝損傷，或?yàn)榉€(wěn)定的包膜下血腫和肝內(nèi)血腫時(shí)，一般無立即手術(shù)的必要。甚至Ⅲ級～Ⅳ級的肝損傷，亦可采用非手術(shù)治療方法。腹部CT尚可大致評估腹腔內(nèi)的出血量。Federle將腹腔分為7個(gè)間隙（右膈下、右肝下、左膈下、左結(jié)腸旁、右結(jié)腸旁、膀胱周圍、腸系膜內(nèi)），每一個(gè)間隙當(dāng)在CT照片上能看出含有血液時(shí)，其含血量最少為125ml。當(dāng)出血發(fā)生在1～2個(gè)間隙內(nèi)，估計(jì)量約為250ml；2～4個(gè)間隙出現(xiàn)時(shí)，則估計(jì)出血量為250ml～500ml；當(dāng)4個(gè)間隙以上有血液時(shí)表明出血量較大，估計(jì)量500ml。（九）正常體力的恢復(fù)一般認(rèn)為，肝外傷病人在經(jīng)非手術(shù)治療后應(yīng)限制體力活動(dòng)。Karp認(rèn)為肝修復(fù)經(jīng)過血液吸收、裂傷處融合、缺損減小和3～4個(gè)月后肝均勻性恢復(fù)等4個(gè)過程，故在此期間應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)，以防延遲性出血的發(fā)生。（十）并發(fā)癥遺漏損傷 肝臟閉合性損傷不行剖腹探查，遺漏損傷率為13%～35%，%～12%。延遲性出血 如嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療的規(guī)定，%以下，不到20%的病人需輸血，最多也不超過4個(gè)單位。該并發(fā)癥主要與治療和判斷不當(dāng)，或與腹部CT圖象的錯(cuò)誤讀片有關(guān)。半數(shù)病人可繼續(xù)采用非手術(shù)療法而獲得治愈。肝動(dòng)脈栓塞療法亦可獲得良好效果。膽道出血（血膽癥）和膽血癥 肝臟創(chuàng)傷或感染腐蝕形成膽管和血管之間的通道，則可發(fā)生血液流入膽管，即為血膽癥（hemobilia），臨床上常稱為膽道出血。如膽汁流入血管，則為膽血癥（bihemia）。膽管和血管間的流動(dòng)方向取決于兩系統(tǒng)之間的壓力差。由于血壓一般超過膽管壓力，故臨床上以膽道出血多見。病人可出現(xiàn)上腹部絞痛、黃疸、嘔血及便血。非手術(shù)治療后的膽道出血發(fā)生率約1%。一旦確診，可行經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療。膽血癥罕見，其流動(dòng)方向與常見的形式相反，致使膽汁流入肝靜脈或門靜脈，多由于膽道梗阻所致。膽血癥具有重要臨床意義，大量膽汁進(jìn)入血流，可以引起肺腎栓塞，嚴(yán)重威脅病人生命。迄今文獻(xiàn)上已報(bào)道50例，25例死亡。膽血癥的臨床表現(xiàn)為黃疸迅速加重，血膽紅素值增高，但肝酶不升高。膽血癥最好的診斷方法是作內(nèi)鏡逆行性膽管造影以顯示膽靜脈瘺，動(dòng)脈造影無診斷意義。治療主要在于解除膽道梗阻，如作膽管擴(kuò)約肌切開術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝或鼻膽管引流，有望暫時(shí)緩解，甚可使瘺管自行閉合；尚可通過內(nèi)鏡放置支撐管。作為治愈性療法，可切除受累肝臟部分或血管造影時(shí)閉塞瘺口。膽瘺 %～20%，以經(jīng)皮穿刺引流，同時(shí)給予抗生素，多數(shù)可獲治愈。如膽汁流出量多，經(jīng)久不愈，或在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染，形成膿腫，須采取手術(shù)治療。肝內(nèi)膽管損傷 嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)裂傷常存在不同程度的肝內(nèi)膽管損傷，其發(fā)生率在20%左右。滲漏至腹腔內(nèi)的膽汁可以經(jīng)皮穿刺引流，損傷膽管大多數(shù)可自行愈合。傷及大膽管者甚少，此時(shí)常須行肝葉切除。損傷后期（傷后3個(gè)月以上）尚有發(fā)生損傷膽管狹窄的可能，此種情況多在嚴(yán)重肝外傷時(shí)出現(xiàn)。在治療上視病情可給予膽管內(nèi)引流或其他手術(shù)治療。二、手術(shù)治療（一）手術(shù)時(shí)機(jī)和處理原則應(yīng)根據(jù)肝外傷的情況、有無合并傷和休克程度等決定手術(shù)時(shí)間。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：①肝外傷較重，但在病程早期病人休克程度較輕，經(jīng)適當(dāng)輸液或輸血后病情較穩(wěn)定即可手術(shù)；②經(jīng)抗休克治療，短時(shí)間內(nèi)輸全血1000～2000ml后，休克仍不能糾正，說明肝臟損傷出血嚴(yán)重，此時(shí)須在加緊抗休克的同時(shí)立即手術(shù)；③非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療；④合并有腹腔其他臟器損傷。肝外傷的手術(shù)處理原則包括對受創(chuàng)肝臟的清創(chuàng)、止血、消滅死腔、縫合創(chuàng)緣和充分引流；部分病人尚需進(jìn)行肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、膽道減壓、肝靜脈和（或）下腔靜脈的處理，甚至肝移植。（二）麻醉和切口采用全身麻醉最為合適，不僅能保證呼吸道的通暢，而且能滿足在術(shù)中對復(fù)雜病情處理的切口要求，如開胸、向下腹部延伸切口等。通常采用經(jīng)右側(cè)腹直肌切口和上腹正中切口，或右肋緣下切口，必要時(shí)作右側(cè)胸腹聯(lián)合切口。（三）腹腔積血回輸血源缺乏時(shí)，術(shù)中將積存在腹腔內(nèi)的肝破裂出血回輸有一定價(jià)值。回輸血量以1000～1500毫升為宜，并須是無污染和損傷時(shí)間短的血液。傷及大血管的肝臟閉和性損傷，或雖屬槍彈傷，但因其污染輕微且未合并空腔臟器穿孔者，腹腔內(nèi)的大量出血經(jīng)過二次過濾后可用以自身輸血。對于大多數(shù)肝臟開放性損傷，因?yàn)槲廴疽话爿^為嚴(yán)重，并常合并有多臟器傷，故不宜用作自身輸血。若有膽道、胃腸道或泌尿系損傷，亦不宜回輸腹內(nèi)積血。（四）手術(shù)方法止血是肝外傷治療的核心問題，不能控制的出血是肝外傷病人早期死亡的最主要原因。打開腹腔后，可有大量的血液涌出，還由于腹內(nèi)壓降低，肝創(chuàng)面出血可能激增，此時(shí)應(yīng)快速吸盡腹腔內(nèi)積血，用紗布墊壓迫肝創(chuàng)面暫時(shí)止血，也可用手指捏住或用橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以暫時(shí)控制出血。如阻斷肝門不能控制動(dòng)脈性出血，則可能有肝動(dòng)脈變異存在。肝創(chuàng)面出血用局部壓迫和肝門阻斷都不能有效控制時(shí)，應(yīng)考慮有主肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷，此時(shí)常需擴(kuò)大手術(shù)切口，暫時(shí)阻斷肝上和肝下的下腔靜脈，以便控制出血，探明血管破裂部位并予以修補(bǔ)。目前使用的手術(shù)方法有下述幾種：單純縫合法 其優(yōu)點(diǎn)在于止血確實(shí)，創(chuàng)面整齊，手術(shù)操作簡單。但對深部出血難以控制，并可留下死腔和失活肝組織，以至術(shù)后造成積血、積液、膿腫，甚至并發(fā)膽道出血。因此，此法僅適用于1～2級淺表性肝外傷（圖5）。填塞法 肝填塞分為肝內(nèi)填塞和肝周填塞。肝內(nèi)填塞可選用可吸收材料明膠海綿、纖維蛋白粘合劑或自體大網(wǎng)膜等，將其填入肝組織缺損處，再行縫合，可起到止血和防止膽汁滲漏的作用。大網(wǎng)膜填塞通常采用帶蒂大網(wǎng)膜。在填塞之前，應(yīng)在直視下對肝創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格止血，穩(wěn)妥縫扎處理膽汁滲漏。如果肝組織缺損形成的空腔不大，按順序縫合，縫線一定要穿過裂傷基底，暫不打結(jié)，然后將帶蒂大網(wǎng)膜填入空腔，再打結(jié)使創(chuàng)面壁靠攏或保持一定的張力。如果形成的空腔過大，難以縫合或不能保證通過傷口基底部，可將大網(wǎng)膜折疊填塞于空腔，保持一定的壓力，填滿后將大網(wǎng)膜固定于肝包膜上。應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞能較快地與肝臟裂口邊緣愈合，還可讓新生的血管長入缺血的肝實(shí)質(zhì)，建立側(cè)枝循環(huán)，可減少術(shù)后繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥。肝周填塞以不吸收材料紗布墊為主要填塞物。紗布填塞治療肝外傷已有多年歷史，由于紗布填塞止血可引起肝壞死、感染、繼發(fā)性出血、膽瘺等并發(fā)癥，故曾一度摒棄。然而從臨床經(jīng)驗(yàn)看，紗布填塞往往是肝外傷止血的最有效的方法。由紗布填塞所引起的并發(fā)癥對肝外傷死亡率并無明顯影響。近十多年來，肝周填塞用于嚴(yán)重肝外傷及分期性手術(shù)處理又得到重視和肯定。紗布填塞是用通常的剖腹術(shù)紗布墊，干的要比濕的效果好。紗布墊填充在肝前面與膈肌之間，亦可在肝后面再加充填，紗布墊與肝創(chuàng)面之間應(yīng)放置一層明膠海綿或大網(wǎng)膜等，以防止移除紗布墊時(shí)粘連撕裂繼發(fā)出血。紗布墊旁放置一雙套管引流管持續(xù)吸引，以使紗布墊保持在較干的狀態(tài)。由于肝外傷病人在短期內(nèi)病情尚不穩(wěn)定，過早取出填塞物又容易引起再出血，故一般在填塞后3～5天開始逐步拔除。填塞物全部拔除后視病情處理肝外傷、沖洗腹腔和放置腹腔內(nèi)引流。肝周填塞的指征是：① 大量輸血導(dǎo)致凝血障礙，不適合做復(fù)雜手術(shù)；② 兩側(cè)肝葉廣泛損傷，出血難以控制；③廣泛