【正文】 肝外傷的診斷及其治療作者：日期：第十章 肝外傷的診斷與治療第一節(jié) 發(fā)生率和致傷原因肝外傷在戰(zhàn)爭時期占腹部外傷的20%左右。在戰(zhàn)爭時期最常見的腹部外傷中，其發(fā)生率僅次于小腸和大腸損傷而位居第三。在和平時期，肝外傷約占腹部外傷的20%。從60年代末，美國的肝外傷大多數(shù)為刀刺傷和槍傷，可達到90%以上，近年來有所下降，而閉合性損傷則明顯增多。國內(nèi)以肝閉合性損傷居多，%。戰(zhàn)爭時期肝外傷的常見原因，絕大多數(shù)是彈片傷和槍彈傷。肝的彈片傷比槍彈傷多，是因為彈片的穿入力常比槍彈小，對肝組織和血管的破壞程度亦較輕，所以，彈片傷的傷員立即死于戰(zhàn)場上的較少。和平時期肝外傷的原因，除刃器傷、火器傷之外，鈍性傷占很大的比例，其中又以交通事故所致?lián)p傷最為常見，%67%。此外，由于母體難產(chǎn)，或因擠壓或因助產(chǎn)損傷可致新生兒肝外傷。有時胎兒出生后窒息，行人工呼吸復蘇等措施時方法不當，亦可致肝外傷。一般情況下，單獨造成肝損傷的機率較少，這類傷員多合并有其它的損傷，常見有合并肋骨骨折、膈肌裂傷、上腹部的胃及十二指腸、結(jié)腸等損傷、骨盆骨折、四肢骨折等多發(fā)損傷。一般而言，單獨肝外傷或開放性肝外傷的死亡率較低，重度肝外傷如肝外傷含多處復合傷，閉合性肝外傷的死亡率較高，最高可達50%以上。第二節(jié) 肝外傷的分類一、按致傷原因分類（一）開放性損傷由銳性外力如穿刺傷、彈片傷和槍彈傷等所致。戰(zhàn)爭時期以開放性損傷為多。（二）閉合性損傷由鈍性外力如打擊、擠壓、爆震傷和墜落傷等原因使肝直接遭到?jīng)_擊或受到間接對沖力量而破裂，腹壁并無傷口溝通。和平時期以閉合性損傷多見。二、Moynihan閉合性肝外傷分類（一）肝包膜下血腫肝表面實質(zhì)破裂，但包膜完整，血液積聚在包膜下，使之與肝實質(zhì)分離，可形成肝包膜下巨大血腫。（二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）是最常見的一種類型。血液和膽汁自破裂處流入腹腔。按損傷程度可再分為：① 肝實質(zhì)挫裂傷，可有單純性肝裂傷、多發(fā)性肝裂傷和星形肝裂傷等；② 肝實質(zhì)離斷傷；③肝實質(zhì)毀損傷。（三）肝中央破裂肝中央實質(zhì)受損破裂，常伴有肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內(nèi)膽管損傷，發(fā)生出血、膽汁滲出、繼發(fā)血腫等，可造成更廣泛的肝組織壞死；也可造成膽道出血。有時肝中央破裂可以很嚴重，而肝表面的裂傷卻很小或包膜完整。（圖101）三、Moore肝外傷分類該項分類法是根據(jù)肝包膜撕裂、肝實質(zhì)損傷的程度，以及是否伴有腔靜脈或主肝靜脈的損傷等。此分類法在臨床上使用較廣泛。（表101） 肝外傷5級分類（Moore，1984） 分級 損傷情況 Ⅰ 包膜撕脫肝實質(zhì)裂傷深度 1cm Ⅱ 肝實質(zhì)裂傷深度 1～3cm 包膜下血腫直徑 10cm 肝周邊穿透傷 Ⅲ 肝實質(zhì)裂傷深度 3cm 包膜下血腫直徑 10cm 肝中央穿通傷 Ⅳ 肝葉組織損傷 巨大中央型血腫 Ⅴ 肝后下腔靜脈損傷 雙側(cè)肝葉廣泛破裂傷當肝臟損傷相當Moore分級的III級以上時，臨床上稱為嚴重肝外傷。四、美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）分類法 此分類法較全面地反映了肝臟損傷的狀況，為肝外傷的治療提供了較客觀的依據(jù)，是一種值得臨床使用的分類方法（表102）。表102 肝外傷分級（AAST，1989） 分級* 損傷情況 Ⅰ 血腫 肝包膜下、非擴展性、 10%肝表面積 裂傷 包膜撕裂、無出血、肝實質(zhì)深度 1cm Ⅱ 血腫 肝包膜下、非擴展性、10%～50%肝表面積 肝實質(zhì)內(nèi)、非擴展性、直徑 2cm 裂傷 包膜撕裂、活動性出血、深度1～3cm、長度 10cm Ⅲ 血腫 肝包膜下、擴展性或50%肝表面積 肝包膜下血腫破裂并有活動性出血 肝實質(zhì)內(nèi)、擴展性或直徑 2cm 裂傷 肝實質(zhì)深度3cm Ⅳ 血腫 肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂并有活動性出血 裂傷 肝實質(zhì)破裂累及肝葉的25%～50% Ⅴ 裂傷 肝實質(zhì)破裂累及肝葉50% 血管傷 近肝靜脈損傷（肝后下腔靜脈、主肝靜脈） Ⅵ 血管傷 肝臟撕脫 * 肝臟有多處傷時提高1個級別AAST分類III級以上之肝臟損傷即為嚴重肝外傷。第三節(jié) 肝外傷的病理及其預(yù)后一、肝外傷的病理生理改變肝外傷的病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主。滲漏的膽汁不僅引起細胞外液的過多丟失，加重休克，還可引起繼發(fā)性感染和出血。戰(zhàn)時肝外傷主要是以彈片傷、槍彈傷為主的開放性損傷，平時則多為閉合性損傷。開放性損傷的傷情，取決于肝臟損傷的部位和飛行物體的飛行速度。刃器傷造成的肝實質(zhì)損傷一般較輕。肝門部的大血管、下腔靜脈、肝靜脈損傷，肝組織損傷雖然不重，但由于出血速度快，出血量大，常常在短時間內(nèi)即可導致傷者死亡。彈片傷或槍彈傷所致肝組織損傷的程度與飛行物體傳至組織的動能量直接相關(guān)。飛行物體的動能可由下列公式得出： E= mv2/2根據(jù)以上公式，動能（E）與速度的平方成比例，表明肝外傷時組織破壞的程度與范圍，主要由致傷物的速度決定，而質(zhì)量（m）的增減影響較小。形狀不規(guī)則的彈片，由于其將更多的能量傳遞至彈道周圍組織，其所致的組織損壞較大。有時可因損傷部位肝組織的延遲性壞死出血而致組織損壞。損壞部位的血供障礙亦增加了厭氧菌感染的機會。開放性損傷的組織破壞，主要是在傷道周圍，距離傷道較遠的肝組織多保持正常。這種情況和肝閉合性損傷者不同，后者可發(fā)生肝臟的多處裂傷，或肝臟的表層組織保持完整，但其內(nèi)部損傷嚴重，?？梢鸶螇乃?、延遲出血、膽汁漏、感染等并發(fā)癥。二、影響肝外傷預(yù)后的因素除了損傷的種類、傷情以外，合并傷是影響肝外傷死亡率的又一重要因素。合并損傷的臟器數(shù)目和傷處越多，則死亡率越高。其他臟器的合并損傷除其本身的正常功能受到影響外，勢必進一步加重創(chuàng)傷后臟器功能和代謝方面的障礙，以及傷者的恢復過程。如同時伴有顱腦、肺部、胰腺等其他重要臟器的損傷，則影響更為明顯，增加了病情的復雜性和治療的難度，并發(fā)癥多，常可引起病情的不可逆性發(fā)展而致死。肝外傷時的出血是肝外傷致死的主要原因。第一次世界大戰(zhàn)期間，因受到當時外科學發(fā)展水平的限制，肝外傷的死亡率甚高，總死亡率超過60%。第二次世界大戰(zhàn)期間，由于抗休克和外科手術(shù)技術(shù)的進步，肝外傷的死亡率下降至27%。朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭期間，美軍肝外傷的死亡率再次降到14%%，這與及時后送（用直升飛機等工具）和早期手術(shù)有直接關(guān)系。和平時期肝外傷的總死亡率在10%左右。第四節(jié) 肝外傷的診斷肝外傷的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和綜合判斷，有時尚需要結(jié)合影像學檢查方法。對于肝外傷的診斷，臨床醫(yī)生的思維常需涉及以下幾個方面：①是否存在肝外傷；②腹腔內(nèi)出血是活動還是已停止；③肝外傷嚴重程度的判斷；④是否存在合并傷。根據(jù)檢查結(jié)果，綜合分析病情，從而采取相應(yīng)的治療措施。一、 是否存在肝外傷（一）外傷史右上腹部或右下胸部的外傷，都有發(fā)生肝外傷的可能。對于開放性損傷，根據(jù)傷口的部位及傷道的方向，診斷肝外傷多無困難。但對于閉合性肝外傷，診斷有時比較困難，特別是有合并傷時，應(yīng)注意腹部體征的表現(xiàn)，以免延誤診斷和處理時間。（二）臨床表現(xiàn)肝臟表淺裂傷一般僅有右上腹部疼痛，腹部體征亦較輕微，可有輕度腹膜刺激征。 肝臟全層破裂主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征。此類損傷出血量往往較多，常合并有休克。血液和膽汁刺激膈肌可 引起呃逆和右肩牽涉性痛；刺激腹膜可引起劇烈腹痛。體格檢查病人可表現(xiàn)有脈快、低血壓、脈壓差小、皮膚蒼白濕冷等，腹部有明顯 的觸痛和腹肌緊張，并有反跳痛，可有移動性濁音。肝包膜下及中央破裂因未引起明顯的血容量減少，故臨床表現(xiàn)經(jīng)常不典型。病人通常僅有右上腹痛，無明顯休克癥狀。體征一般較輕，有右上腹部壓痛，腹膜刺激征輕或無，有時可觸到腫大的肝臟和包塊。（三）腹腔穿刺腹腔穿刺對診斷肝破裂是一項有價值的檢查方法。此法安全簡便，不受醫(yī)療條件的限制，并可反復進行。無論是成人還是小兒肝外傷，其腹腔穿刺陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。腹部四個象限及腹直肌中點外側(cè)2厘米處均可穿刺（圖102）。在局部麻醉下緩緩刺入，進 入腹腔后即行抽吸，如腹內(nèi)液體較多，此時即可獲陽性結(jié)果。因肝破裂后之出血可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，如出血量不大，采取腹部右下象限穿刺，可提高穿刺的陽性率，且不易發(fā)生誤損傷。如腹腔內(nèi)積血量少，一次抽吸不一定有陽性結(jié)果，這時應(yīng)改變方向抽吸或變更穿刺部位重新穿刺，切忌在同一部位反復穿刺。亦可采用套管針，穿刺后向腹腔內(nèi)置入塑料管，變換病人的體位并定時抽吸，可提高穿刺的陽性率。對肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)血腫，腹腔穿刺可能無血液，應(yīng)加以注意。（四）診斷性腹腔灌洗腹腔內(nèi)出血量少時，腹腔穿刺往