【文章內(nèi)容簡介】 繼發(fā)于MODS，其外科生理改變主要包括：水中毒、代射性酸中毒、高血鉀、氮質(zhì)血癥；[臨床表現(xiàn)]：一、少尿或無尿期 尿量400ml/日 714天 持續(xù)時間與病情成正比 水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào) ①水中毒:高血壓、心衰、肺、腦水腫及相關(guān)臨床表現(xiàn) ②高鉀、鎂、磷血癥: 鉀↑：排泄障礙、分解代謝增加，根據(jù)心電圖異常、心律失常可診斷 鎂↑ 與高血鉀呈平行改變、高鉀必伴有高鎂血癥（hyper magnesemia） 出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙（低血壓、呼吸抑制、肌力減退、昏迷等）磷↑ 排泄障礙轉(zhuǎn)向腸道排泄，導(dǎo)致低血鈣表現(xiàn)。 ③低鈣、鈉、氯血癥 鈣↓ 與經(jīng)腸道排泄的磷結(jié)合→ 磷酸鈣 引超抽搐、加重高鉀的心毒性作用 鈉↓ 水潴留稀釋性低鈉、鈉丟失過多、 鈉泵效應(yīng)↓ 重吸收減少等。 氯↓ 與鈉的丟失成比例 ④代謝性酸中毒 產(chǎn)酸過多（無氧代謝的結(jié)果） 病因：失堿過多（腎小管功能障礙、堿基和鈉回吸收↓ 、H+排出↓） 排酸障礙（硫酸鹽、磷酸鹽）表現(xiàn)：酸中毒的典型表現(xiàn)如呼吸深快、面部潮紅、嗜睡、神志不清等。2．代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 BUN Cr 迅速升高，與病情成正比。血中酸、胍類毒性物質(zhì)增加可出現(xiàn)尿毒癥。：血小板質(zhì)量↓凝血因子↓毛細(xì)血管脆性↑ 二、多尿期：400ml3000 ml/日 逐漸增多 持續(xù)14天形式：突然增加、逐步增加、緩慢增加，一周內(nèi)仍可有BUN、Cr、血鉀升高現(xiàn)象，并可能再惡化；尿量大幅增加后，脫水、低鉀、感染、營養(yǎng)不良是主要矛盾。需數(shù)月的調(diào)理方可恢復(fù)。 [診斷]（一）病史采集與體檢 重點是分析誘發(fā)ARF的原因（二）尿量觀察及尿液檢查 ① 準(zhǔn)確記錄每小時尿量 ② 尿液性狀 ③ 尿比重及滲透壓 腎前性 尿比重↑ 滲透壓↑ 腎 性 比重恒定 ④ 尿常規(guī)（三）血液檢查血常規(guī) 嗜酸性細(xì)胞↑－間質(zhì)性腎炎BUN、Cr BUN↑ ↑ 血清電解質(zhì)：血氣分析（PH、HCO3） （四）腎前性與腎性ARF的鑒別 補(bǔ)液試驗 3060分鐘輸入 5% 或 5% 250500ml,尿量4060ml/h，提示腎前性 經(jīng)補(bǔ)液或再加甘露醇、利尿劑仍無反應(yīng) →腎性ARF 血液及尿液檢查 （五）腎性與腎后性ARF的鑒別 影像學(xué)檢查對腎后性ARF有意義[預(yù)防]預(yù)防和避免引起ARF的高危因素防治休克及由此引起的并發(fā)癥防止腎小管機(jī)械性阻塞腎手術(shù)中防止腎缺血（擴(kuò)容及利尿）應(yīng)用補(bǔ)液試驗在少尿時鑒別ARF的性質(zhì)[治療]：(一)少尿期 （水中毒、高血鉀）限制水分和電解質(zhì)輸入 “量出而入、寧少勿多”每日補(bǔ)液量 = 顯性失水+非顯性失水內(nèi)生水或= 基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失水（約400ml+顯性失水）維持營養(yǎng)、熱量預(yù)防、治療高血鉀 糾正酸中毒 血氣分析 HCO3－15mmol/L時需治療控制感染血液凈化 適應(yīng)征：Pcr 442mmol/L K+ 、水中毒、尿毒癥方法：血液透析(hemodialysis)腹膜透析（peritoneal dialysis）連續(xù)動靜脈血濾過（CAVH）連續(xù)動靜脈血濾過和透析（CAVHD）CVVH、CVVHD等（二）多尿期治療原則：保持水電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)及蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)體質(zhì)，防止并發(fā)癥10 min45 min25 min昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案授課教師李 波職 稱副教授課程名稱外科學(xué)授課日期授課對象 2003級臨床四大班教學(xué)手段多媒體授課內(nèi)容外 科 感 染學(xué)時數(shù)240min教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排1. 概論2. 淺部化膿性感染3. 手部急性化膿性感染4. 全身性外科感染 10min15min15min25min15min教 學(xué) 目 的l、熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。熟悉全身感染的類型及敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。了解抗菌素在外科感染中的應(yīng)用原則。教學(xué)方法大課講授①全身化膿性感染〈敗血癥和膿血癥〉的外科生理、臨床表現(xiàn)；敗血癥及膿血癥的鑒別和診斷。②破傷風(fēng)病因、臨床上的特殊表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及診治方法。③重點講授： 外科感染的發(fā)生和防治原則，常見外科軟組織化膿性感染及敗血癥的診斷和處理；破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防處理。見習(xí)課講授：手部急性化膿性感染。自學(xué)氣性壞疽一節(jié)。教學(xué)重點掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。教學(xué)難點外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。教材及參考書《外科學(xué)》第6版思考題 外科感染的分類有哪些？化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)？膿毒癥分幾種類型？主要鑒別點是什么？破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及治療？　　　　　　　　　　　　 教學(xué)小結(jié) 外科感染是必須要通過外科手術(shù)或介入治療的感染，同時包括因為外科手術(shù)而造成的感染。 外科感染具有其特征：如混合型感染為主；局部體征明顯；處理不當(dāng)可能影響功能。 外科感染除紅腫痛熱功能障礙等局部特征外，還可有全身臟器功能障礙表現(xiàn)。 診斷外科感染可以從體格檢查著手，輔助血常規(guī)、超聲、X光、CT、MRI，必要時手術(shù)探查，而病原學(xué)培養(yǎng)是明確診斷和指導(dǎo)治療最可靠的依據(jù)。 外科感染治療應(yīng)該遵循外科手術(shù)／介入為主；抗菌素治療為輔的原則，佐以必要的輔助治療。 破傷風(fēng)致病菌是革蘭氏陽性芽孢菌、厭氧菌；病理生理是全身肌肉痙攣，（如咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），臨床特征性表現(xiàn)是角弓反張，預(yù)防比治療更為重要。 癤與癰是以葡萄球菌為主的皮膚和軟組織感染；急性蜂窩織炎和丹毒是以鏈球菌為主的皮膚和軟組織感染，治療上有很多共性，如：都以青霉素為首選抗菌素；必要時都需要外科手術(shù)引流。 甲溝炎和化膿性指頭炎是常見的手部感染，處理不當(dāng)會導(dǎo)致功能障礙、骨髓炎等并發(fā)癥。 菌血癥是血培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)陽性但無臨床癥狀；全身炎性反應(yīng)綜合癥是有全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)但缺乏臨床感染的依據(jù)；膿毒癥是既有臨床感染的依據(jù)又有全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)；膿毒綜合癥是膿毒癥基礎(chǔ)上又有器官功能衰竭。昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案教 學(xué) 內(nèi) 容備注 概論： 大課講授感染的發(fā)生，致病菌的毒力大小、人體局部及全身抵抗力等相互關(guān)系。感染的發(fā)生、經(jīng)過、結(jié)局、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施。復(fù)習(xí)與外科感染有關(guān)系的化膿性致病菌。 常見軟組織化膿性感染〈癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、膿腫〉的臨床特點及相互關(guān)系。全身感染的特點、分類及其臨床表現(xiàn)、膿血癥與敗血癥的鑒別及處理。第一節(jié) 概論[定義] 需外科治療或繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)的感染[分類]分類 致病菌 臨床表現(xiàn) 治療原則非特異 一種致病菌 類似（紅 相類似性感染 引起多種感 腫, 熱，痛， 染或幾種致 功能障礙） 病菌引起一 種感染；（癤 癰 蜂窩織炎 手部感染等）特異性 單一致病菌感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽等） 急性，亞急性，慢性感染；條件性（機(jī)會）感染和醫(yī)院內(nèi)感染[病因] （一）病菌的致病作用在組織內(nèi)生存繁殖： 粘附因子、防吞噬成分致病物質(zhì)的釋放①胞外酶——感染擴(kuò)散②外毒素——損害組織、細(xì)胞腸毒素、溶血素）③內(nèi)毒素——休克、發(fā)熱、WBC↑致病菌數(shù)量（二）人體受感染因素局部情況：創(chuàng)傷、管道梗塞、局部血動障礙全身抵抗力下降： ① 嚴(yán)重?fù)p傷與休克 ② 大量皮質(zhì)激素使用 ③ 營養(yǎng)不良 ④ 免疫功能低下（AIDS、移植） [預(yù)防]（一）防止污染：環(huán)境清潔、污物處理等 認(rèn)真實施滅菌術(shù) 診療中嚴(yán)格無菌操作。（二）提高抗感染力 主動或被動免疫治療破傷風(fēng)、狂犬病 治療降低抵抗力的疾病 糖尿病、尿毒癥 營養(yǎng)支持 貧血、低蛋白血癥[診斷]（一）臨床檢查 局部表現(xiàn)炎癥的共同表現(xiàn)、特異性感染的特殊表現(xiàn) 全身反應(yīng)視患者的全身狀況及感染輕重而不同，如：高熱、寒戰(zhàn)、貧血、營養(yǎng)不良、脫水、休克等。 有關(guān)外科感染的病史（二）醫(yī)技科室檢查 血液常規(guī)（WBC及分類）、肝、腎功能等 膿液的獲取及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗 影像學(xué)定位檢查 : 超聲，X線、CT、MRI等 （深部器官組織的化膿感染）[治療]（一）局部治療：休息、制動、理療、切開引流。（二）抗菌素應(yīng)用： 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗選用抗菌素 感染的一般規(guī)律。（三）改善全身狀況 第二節(jié) 淺部化膿性感染一、癤 （furuncle） 單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染表現(xiàn)： 圓錐狀紅、腫、痛結(jié)節(jié)(f2cm)→膿點→膿栓→破潰→膿液排出→瘢痕愈合 面部癤擠壓后→顱內(nèi)感染、腦膜炎 癤病 同時發(fā)生多處、或反復(fù)發(fā)生的癤治療： 局部治療為主、膿腫形成后可切開二、癰(carbuncle) 多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿感染或多個癤融合而成。發(fā)于皮膚較厚的背部、頸后部、腹部等。表現(xiàn)： 病變區(qū)呈暗紅色、堅硬、水腫，邊界不清、中央?yún)^(qū)多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀；伴大量膿液及血性分泌物、劇痛。全身癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲差等；炎癥消退后，創(chuàng)面大，難于愈合，往往需植皮。治療： 局部 “+”或“++”字切開， 濕敷： 全身 支持、抗炎、止痛三．皮下急性蜂窩織炎（acute cellulitis） 皮下、筋膜下，或深部疏松結(jié)締的急性、彌漫性化膿感染。炎癥不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限是其特點。 溶血性鏈球菌 — 常見致病菌。臨床表現(xiàn)一般性皮下蜂窩織炎局部原有皮膚損傷或感染、病變區(qū)紅、腫、痛、邊界不清伴淋巴結(jié)腫大嚴(yán)重可見皮膚水泡或破潰化膿有明顯的全身癥狀（畏寒、發(fā)熱、全身不適等）新生兒皮下壞疽（略）老年皮下壞疽（略）頜下急性蜂窩織炎感染原于口腔或面部波及咽喉部可阻塞氣道及吞咽產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 皮下結(jié)締組織厭氧菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌感染、不侵及肌層。特點是 進(jìn)展快、可及皮下捻發(fā)音、全身情況差、膿液味臭。診斷： 新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別； 小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別； 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別；預(yù)防與治療： 注意個人衛(wèi)生及生活護(hù)理；抗菌素（青霉素類），部處理及對癥治療四、丹毒（erysipelas) 皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，一般不化膿，少有組織壞死，β溶血性鏈球菌。表現(xiàn): 下肢多見(損傷、腳氣為常見病因)局部——片狀紅疹、鮮紅、邊界清、稍隆起，可有水泡、燒灼樣痛，反復(fù)發(fā)作可致淋巴水腫。全身——高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、起病急驟。治療： 休息，抬高患肢；50%MgSO4濕敷、磺胺或青霉素。 第三節(jié) 手部急性化膿性感染手部解剖掌面皮膚較厚，膿腫不易從表面穿破，不易出現(xiàn)波動感，炎癥向疏松的手背擴(kuò)散易誤診。皮下有致密的纖維組織索連接皮膚與末節(jié)指骨、腱鞘和掌筋膜之間，將皮下組織分成許多密閉小腔。一旦化膿，炎癥不易擴(kuò)散，腔內(nèi)壓力↑→劇痛，并發(fā)末節(jié)指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。一．膿性指頭炎 手指末節(jié)指腹皮下組織的化膿感染。臨床表現(xiàn)疼痛：針刺痛→劇烈持續(xù)痛→博動性疼痛患指：張力增加、觸痛明顯、紅腫不明顯全身：夜不能寐、食欲↓、發(fā)熱、WBC↑治療 搏動性疼痛 切開引流的指征 注意：側(cè)面作切口；勿超過關(guān)節(jié)；切口兩側(cè)貫通； 二 、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、 滑囊炎和深部間隙感染、手屈指肌腱鞘的急性化膿感染。 1．急性化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)： （1）患指除末節(jié)外呈均勻腫脹，皮膚極度緊張； （2）患指呈輕度彎曲，以減輕疼痛； （3）伸指運動可引起劇痛； （4）沿腱鞘有壓痛；炎癥蔓延： 拇指→橈側(cè)滑液囊炎 小指→尺側(cè)滑液囊炎 示指→魚際間隙感染 中、無名指→掌中間隙感染掌中間隙感染： 心凹陷消失，皮膚緊張，觸痛明顯；患指（中，無名，小指）屈曲；手背水腫明顯； 魚際間隙感染：掌心凹陷不消失，大魚際和拇指