【正文】 循環(huán)停止后，各部分組織在常溫下不發(fā)生永久性損害所能耐受最長缺氧時間如下：10″內(nèi)意識喪失，30″內(nèi)腦電圖變平，60″內(nèi)瞳孔散大，大腦皮層34′，眼瞼瞳孔中樞510。 腦死亡 腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死。 二、心跳驟停的類型三、心跳驟停的診斷 意識突然喪失 呼吸停止或嘆息樣呼吸 大動脈搏動消失 以上三項為主要條件，根據(jù)上述三項可以做出心跳驟停的診斷。心肺腦復(fù)蘇CPCR (Cardiopulmonary cerebral resuscitation)一、心跳驟停的原因 按疾病 心臟本身疾??；創(chuàng)傷；藥物中毒；反射性心跳停止；大量失血；呼吸功能障礙；麻醉藥物對心血管的抑制 。第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療室 （Intensive care unit ICU） ICU是集中各種有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病人進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門病區(qū)。狹義的復(fù)蘇：呼吸心跳驟停后所采取的挽救措施。第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理麻醉期間的監(jiān)測和管理 病人要麻醉手術(shù)期間，由于外科疾病及合并癥的影響，麻醉藥物、麻醉方式方法、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素，都會給病人的生理功能帶來不同程度的影響，隨時都可能造成至命的威脅，應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密的的監(jiān)測和管理。適應(yīng)癥理論上是除頭部以外的任何部位的手術(shù)。它的優(yōu)點是可以連繼給藥，麻醉時間可以任意延長。適應(yīng)癥是下腹部、盆腔、會陰部及下肢手術(shù)。三、椎管內(nèi)麻醉方法分類：(1)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。阻滯平面差別：一般來說，交感神經(jīng)阻滯平面較感覺消失的平面高24個神經(jīng)節(jié)段，而運(yùn)動神經(jīng)阻滯比感覺低14個脊髓節(jié)段。但仍可引起一系列的生理紊亂，而且不能消除腹腔臟器的牽拉反應(yīng)一、椎管內(nèi)麻醉解剖㈠脊柱和椎管㈡穿刺層次：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔二、椎管內(nèi)麻醉生理阻滯順序：由于傳遞補(bǔ)沖動的神經(jīng)纖維各不相同，局麻藥阻滯順序先從植物神經(jīng)開始，次為感覺神經(jīng)，而運(yùn)動神經(jīng)和本體感覺最后被阻滯。 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 概念：由于椎管的特殊解除剖，將局麻藥分別注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，從而產(chǎn)生局部區(qū)域或下半身的麻醉作用，分別稱為硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。 肌溝法、鎖骨上路法、腋路法。⑵原因 ①超量②誤入血管③作用部位血管豐富④體質(zhì)。但麻醉可靠性不是很好，選用是應(yīng)盡可能根據(jù)自己的水平來決定。習(xí)慣上椎管內(nèi)麻醉不包括在局部麻醉中。 蘇醒延遲：全麻以后，在麻醉藥物作用時間已基本消退后4~6小時病人仍沒恢復(fù)意識，稱為蘇醒延遲。常見于小兒，發(fā)生率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。分離麻醉異丙酚麻醉三、全麻并發(fā)癥及處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 嘔吐窒息 呼吸道梗阻 通氣量不足 低氧血癥 常見于機(jī)械故障、彌散性通氣障礙、肺不張、肺炎、肺水腫等。它是以強(qiáng)鎮(zhèn)壓痛藥芬太尼和和神經(jīng)安定藥氟哌啶以1：50的比例組合，又稱氟芬合劑（Innovar），其特點是用藥量少而鎮(zhèn)壓痛鎮(zhèn)靜效果好，神經(jīng)抑制輕微。隨著新型靜脈藥的出現(xiàn)及普及，以及靜脈麻醉藥拮抗藥的應(yīng)用，靜脈麻醉與吸入麻醉兩者之間的優(yōu)劣差別越來越不明顯。靜脈全麻的優(yōu)點：方便、誘導(dǎo)快、病人易接受。 不足：誘導(dǎo)時間長、技術(shù)要求高、設(shè)備要求好且昂貴、污染環(huán)境。麻醉維持：指維持麻醉在一定的深度以滿足手術(shù)的要求。 使用肌松藥時必須做人工呼吸。注意：肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而無麻醉作用。一、全麻藥簡介吸入麻醉藥：氣體類 氧化亞氮 揮發(fā)蒸氣類 靜脈麻醉藥 鎮(zhèn)靜催眠類：硫噴妥鈉、依托米脂、異丙酚、氟哌啶 安定類羥基丁酸鈉 鎮(zhèn)痛：阿片類 嗎啡 哌替啶 芬太尼 其它：氯胺酮 肌松藥 去極化肌松藥 琥珀酰膽堿 非去極化肌松藥 筒箭毒堿 在生理狀況下，當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運(yùn)動神經(jīng)末梢時引起位于突觸前膜的囊泡破裂，將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起肌纖維去極化面誘發(fā)肌肉的收縮。這種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液中的藥物濃度有關(guān)，并且可以調(diào)控。消除可能因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病或麻醉前有關(guān)操作引起的疼痛，使病人有麻醉操作中能與合作。增強(qiáng)全麻效果，減少全麻藥品的用量及麻藥的副作用。二、麻醉前準(zhǔn)備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，小兒應(yīng)禁食、奶48小時，禁飲水23小時。 第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、 麻醉前病情評估（ASA分級）為了保證病人的手術(shù)安全及麻醉手術(shù)順利，減少麻醉并發(fā)癥，必須做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。1844年Wells利用笑氣拔牙，1846年Worthor用乙醚麻醉開創(chuàng)了現(xiàn)代麻醉學(xué)近半個世紀(jì)以來，尢以第二次世界大戰(zhàn)以后，專門為麻醉而進(jìn)行的基礎(chǔ)研究工廣泛開展，從而使臨床麻醉技術(shù)得到了顯著的提高，形成了一門既有豐富的理論又足以解決臨床疑難問題的專門學(xué)科，麻醉學(xué)是一門基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合的學(xué)科，隨著整個醫(yī)學(xué)和科學(xué)物發(fā)展而同步發(fā)展。此外還包括重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療、呼吸治療都屬于麻醉學(xué)研究的范疇?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的概念，不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且還涉及到麻醉前后整個圍手術(shù)期間的準(zhǔn)備和治療。《外科學(xué)》五年制教材，六版莊心良，主編。麻醉以技術(shù)操作為主，學(xué)生基本無法實踐。、診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肺腦復(fù)蘇ABC、腦復(fù)術(shù)及心肺復(fù)蘇后處理。、禁忌癥、并發(fā)癥及處理。結(jié)合臨床病例分析各種麻醉方式方法的特點。（三）切口裂開（四）肺不張（五）尿路感染10min45 min15 min10 min昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案授課教師李 罡職 稱副教授課程名稱外科學(xué)授課日期授課對象 2004級臨床2大班教學(xué)手段多媒體授課內(nèi)容麻醉及復(fù)蘇 學(xué)時數(shù)640min教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排 麻醉學(xué)緒論 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 全麻 局麻 椎管內(nèi)麻醉 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（心肺腦復(fù)蘇）5min15min60min40min4080教 學(xué) 目 的是通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解現(xiàn)代麻醉學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位及重要性，掌握現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本概念，了解常用的麻醉方式方法和技術(shù)，熟悉各種麻醉方法的適應(yīng)癥與禁忌癥，掌握局麻醉藥的一次性最大使用劑量、不良反應(yīng)、預(yù)防及處理。（六）術(shù)后不適的處理疼痛：減輕痛苦發(fā)熱：警惕感染惡心嘔吐：排除梗阻、胃擴(kuò)張等情況腹脹：綜合治療，促進(jìn)腸蠕動早日恢復(fù)呃逆：膈下病變、積液的常見癥狀尿潴留：通暢引流、預(yù)防感染。記錄引流物量及性質(zhì)。記錄方式：分類/愈合，如：Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅱ /乙等。乙級愈合：伴紅、硬節(jié)、血腫、積液、但不化膿。 污染切口（Ⅲ類）：闌尾穿孔、腸壞死切除。（四）縫線折除：視部位、體質(zhì)、年齡定。（二）活動和起床：預(yù)防并發(fā)癥、對休克、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎。呼吸功能障礙 輕微活動即呼吸困難 肝臟疾病 轉(zhuǎn)氨酶↑ A/G↓ 胸腹水 明顯黃疸、腹水、活動型 肝炎 手術(shù)禁忌。（二）特殊準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良 貧血及低蛋白血癥 高血壓 160/100 mmHg可不作特殊處理，否則視病情而定 心臟病 冠狀動脈硬化、房室傳導(dǎo)阻滯，需充分準(zhǔn)備處理后手術(shù)，急性心肌梗塞（AM I）、心肌炎、心衰、一般不宜手術(shù)。（4）腸道準(zhǔn)備：禁食、留置胃管、洗腸、口服不吸收抗生素。（2）輸血補(bǔ)液以及熱量和蛋白質(zhì)維生素補(bǔ)充。（一）一般準(zhǔn)備（生理、心理準(zhǔn)備） 心理準(zhǔn)備：解釋手術(shù)的必要性、 方法、療效、危險性、并發(fā)癥，爭取患者及家屬的配合。擇期手術(shù) 大多數(shù)良性外科疾病病人耐受手術(shù)的估計：在對疾病和全身重要生命器官功能（心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)、心理等）評價的基礎(chǔ)上、可分為： 耐受力良好 全身情況良好、無需特殊準(zhǔn)備。圍手術(shù)期 術(shù)前準(zhǔn)備 安全、耐受手術(shù)（心理、身體） 術(shù)后處理 順利康復(fù)、防止并發(fā)癥第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)分類：急癥手術(shù) 消化道穿孔、內(nèi)臟破裂、急性大出血等。②胃腸外營養(yǎng)：經(jīng)周圍靜脈、中心靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、乳化脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素的全胃腸外營養(yǎng)及其計算方法。了解病人營養(yǎng)狀況的評定方法。術(shù)后并發(fā)癥的防治：手術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺部感染、肺不張和尿路感染等。手術(shù)后處理：一般護(hù)理、體位、活動和起床、飲食和輸液、引流管處理。耐受力良好者進(jìn)行一般準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備包括血、尿常規(guī)、出凝血時間、肝功能、生化〈鈉、氯、鉀、鈣、Tco血糖、血尿素氮、肌酐及血漿蛋白〉等實驗室檢查。外科病人的營養(yǎng)需要和補(bǔ)充的方法。靜脈高營養(yǎng)病例示教。教學(xué)方法l、大課講授。了解外科病人的營養(yǎng)需要和補(bǔ)充的方法。掌握手術(shù)前準(zhǔn)備方法，熟悉術(shù)后一般護(hù)理，術(shù)后常見并發(fā)癥及其它病情變化的觀察、監(jiān)護(hù)、預(yù)防和處理。二、藥物的選擇和使用細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；感染的一般規(guī)律；膿液的特點；藥物在組織的濃度與分布；10 min15 min15 min25 min15min昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案授課教師李 波 職 稱副教授課程名稱外科學(xué)授課日期授課對象 2005級臨床2大班教學(xué)手段多媒體授課內(nèi)容圍手術(shù)期處理學(xué)時數(shù)240min教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排 概論 手術(shù)前準(zhǔn)備方法，熟悉術(shù)后一般護(hù)理，術(shù)后常見并發(fā)癥及其它病情變化的觀察、監(jiān)護(hù)、預(yù)防和處理。 X線 軟組織間有積氣[診斷] 涂片及X線檢查[預(yù)防] 盡量徹底清創(chuàng)、過氧化氫沖洗傷口，特殊部位的外傷大劑量抗菌素[治療]急癥清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)無生機(jī)的組織，必要時截肢抗生素：首選青霉素高壓氧治療：造成不利細(xì)菌生長的環(huán)境全身支持： 輸血、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。臨床多為混合感染、產(chǎn)氣、水腫、肌壞死[表現(xiàn)] 傷后14天發(fā)病局部表現(xiàn)：肢體沉重、疼痛、進(jìn)行性、大量滲出及氣泡滲出、惡臭、腫脹導(dǎo)致循環(huán)障礙（大理石樣斑紋）全身：病情迅速惡化、伴神志改變、大汗、體溫、脈搏加快、蒼白、嚴(yán)重可導(dǎo)致肝、腎、血液系統(tǒng)MODS。5．治療原則：清除毒素來源，中和體內(nèi)毒素，控制解除痙攣，保持呼吸通暢，防治并發(fā)癥。此期病人神志始終清醒、無高熱（否則提示肺部感染） 4．預(yù)防（1）自動免疫 破