【正文】 15 min10 min昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案授課教師李 罡職 稱副教授課程名稱外科學(xué)授課日期授課對象 2004級臨床2大班教學(xué)手段多媒體授課內(nèi)容麻醉及復(fù)蘇 學(xué)時數(shù)640min教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排 麻醉學(xué)緒論 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 全麻 局麻 椎管內(nèi)麻醉 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（心肺腦復(fù)蘇）5min15min60min40min4080教 學(xué) 目 的是通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解現(xiàn)代麻醉學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位及重要性，掌握現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本概念，了解常用的麻醉方式方法和技術(shù)，熟悉各種麻醉方法的適應(yīng)癥與禁忌癥，掌握局麻醉藥的一次性最大使用劑量、不良反應(yīng)、預(yù)防及處理。教學(xué)重點掌握心跳呼吸驟停后心肺腦復(fù)蘇程序及方法教學(xué)方法講授法。結(jié)合臨床病例分析各種麻醉方式方法的特點。用多媒體教學(xué)教學(xué)重點、常用濃度、一次性最大使用劑量，局麻藥的不良反應(yīng)類型、表現(xiàn)、預(yù)防及處理。、禁忌癥、并發(fā)癥及處理。、禁忌癥、并發(fā)癥及處理。、診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肺腦復(fù)蘇ABC、腦復(fù)術(shù)及心肺復(fù)蘇后處理。 教學(xué)難點麻醉學(xué)的教學(xué)難點在于內(nèi)容多，講授時間少，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣。麻醉以技術(shù)操作為主，學(xué)生基本無法實踐。教材及參考書 吳在德，主編。《外科學(xué)》五年制教材，六版莊心良，主編。《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版、人民衛(wèi)生出版社出版新版《內(nèi)科學(xué)》教材《中華心血管雜志》思考題 教學(xué)小結(jié)昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案教 學(xué) 內(nèi) 容備注第八章 麻醉學(xué)（Anesthesiology）第一節(jié) 緒論 麻醉的概念：麻醉學(xué)（Anesthesiology）麻醉 (anesthesia)來源于希臘文(an negative+aisthesis sensation)即利用物理的或者藥物的方法使病人在手術(shù)中無疼痛感覺鳳使手術(shù)順利進(jìn)行。現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念，不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且還涉及到麻醉前后整個圍手術(shù)期間的準(zhǔn)備和治療。以維持病人的生理功能的平衡，為手術(shù)提供良好的條件，為安全渡過手術(shù)提供保障。此外還包括重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療、呼吸治療都屬于麻醉學(xué)研究的范疇。一、麻醉學(xué)發(fā)展簡介：自人類有史以來人們都有在對找止痛和無痛的方法，1700多年前華佗發(fā)現(xiàn)的麻沸散，1772年P(guān)ristley發(fā)現(xiàn)笑氣。1844年Wells利用笑氣拔牙，1846年Worthor用乙醚麻醉開創(chuàng)了現(xiàn)代麻醉學(xué)近半個世紀(jì)以來，尢以第二次世界大戰(zhàn)以后，專門為麻醉而進(jìn)行的基礎(chǔ)研究工廣泛開展，從而使臨床麻醉技術(shù)得到了顯著的提高，形成了一門既有豐富的理論又足以解決臨床疑難問題的專門學(xué)科，麻醉學(xué)是一門基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合的學(xué)科，隨著整個醫(yī)學(xué)和科學(xué)物發(fā)展而同步發(fā)展。我國臨床麻醉經(jīng)過幾代人的努力發(fā)展到今天已經(jīng)成為二級學(xué)科和一級臨床科室。 第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、 麻醉前病情評估（ASA分級）為了保證病人的手術(shù)安全及麻醉手術(shù)順利，減少麻醉并發(fā)癥，必須做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。據(jù)統(tǒng)計所有手術(shù)病人中，40%的病人合并有各種內(nèi)科疾病。二、麻醉前準(zhǔn)備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，小兒應(yīng)禁食、奶48小時，禁飲水23小時。（四）麻醉器具及藥品的準(zhǔn)備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目有在于：消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，使其能夠情緒安定，充分合作。增強(qiáng)全麻效果，減少全麻藥品的用量及麻藥的副作用。對一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用。提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病或麻醉前有關(guān)操作引起的疼痛，使病人有麻醉操作中能與合作。抑制呼吸道腺體、口腔唾液腺分泌，以防誤吸。消除可能因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。常用藥物：安定鎮(zhèn)痛類催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥藥物選擇第三節(jié) 全身麻醉概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床上表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉。這種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液中的藥物濃度有關(guān)，并且可以調(diào)控。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物經(jīng)過代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志逐漸完全恢復(fù)。一、全麻藥簡介吸入麻醉藥：氣體類 氧化亞氮 揮發(fā)蒸氣類 靜脈麻醉藥 鎮(zhèn)靜催眠類：硫噴妥鈉、依托米脂、異丙酚、氟哌啶 安定類羥基丁酸鈉 鎮(zhèn)痛：阿片類 嗎啡 哌替啶 芬太尼 其它：氯胺酮 肌松藥 去極化肌松藥 琥珀酰膽堿 非去極化肌松藥 筒箭毒堿 在生理狀況下，當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運動神經(jīng)末梢時引起位于突觸前膜的囊泡破裂，將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起肌纖維去極化面誘發(fā)肌肉的收縮。肌松藥主要在接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。注意：肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而無麻醉作用。不能使病人的神志和感覺消失，也不能產(chǎn)生遺忘作用。 使用肌松藥時必須做人工呼吸。二、全身麻醉實施麻醉誘導(dǎo)：指病人接受麻醉全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管，這一過程稱為全麻誘導(dǎo)期。麻醉維持：指維持麻醉在一定的深度以滿足手術(shù)的要求。常用麻醉深度的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)吸入全麻與靜脈全麻之比較吸入全麻的優(yōu)點：安全、可靠、蘇醒快、麻醉、管理方便。 不足：誘導(dǎo)時間長、技術(shù)要求高、設(shè)備要求好且昂貴、污染環(huán)境。介紹幾種吸入麻醉方法：開放點滴、半開放、半緊閉、全緊閉。靜脈全麻的優(yōu)點：方便、誘導(dǎo)快、病人易接受。不足：蘇醒時間長、效能差。隨著新型靜脈藥的出現(xiàn)及普及，以及靜脈麻醉藥拮抗藥的應(yīng)用，靜脈麻醉與吸入麻醉兩者之間的優(yōu)劣差別越來越不明顯。 幾種靜脈全麻方法：神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛（Neuroleptanalgesia，NLA）及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉（Neuoleptanesthesia）是近年來常用的一種麻醉方式。它是以強(qiáng)鎮(zhèn)壓痛藥芬太尼和和神經(jīng)安定藥氟哌啶以1：50的比例組合，又稱氟芬合劑（Innovar），其特點是用藥量少而鎮(zhèn)壓痛鎮(zhèn)靜效果好，神經(jīng)抑制輕微。NLA配以淺的麻醉又稱為神經(jīng)安定鎮(zhèn)壓痛麻醉。分離麻醉異丙酚麻醉三、全麻并發(fā)癥及處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 嘔吐窒息 呼吸道梗阻 通氣量不足 低氧血癥 常見于機(jī)械故障、彌散性通氣障礙、肺不張、肺炎、肺水腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 高血壓 心率失常 心跳驟停（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 高熱抽搐和驚厥 惡性高熱表現(xiàn)為持繼性肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升，可超過42℃。常見于小兒，發(fā)生率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物見于琥珀酰膽堿、氟烷和氯胺酮。 蘇醒延遲：全麻以后，在麻醉藥物作用時間已基本消退后4~6小時病人仍沒恢復(fù)意識，稱為蘇醒延遲。常見于：第四節(jié) 局部麻醉概念：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)垢沖動傳達(dá)室導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉 作用，稱為局部麻醉。習(xí)慣上椎管內(nèi)麻醉不包括在局部麻醉中。特點：在局部麻醉中，病人術(shù)中保持清醒，重要器官功能影響較小，產(chǎn)發(fā)癥也少且簡便易行，費用較低，是一種較受歡迎的麻醉方法。但麻醉可靠性不是很好，選用是應(yīng)盡可能根據(jù)自己的水平來決定。一、常用局麻藥常用局麻藥主要分為兩類：脂類和酰胺類 局麻藥的不良反應(yīng) 局麻藥的不良反應(yīng)分為毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)兩種:毒性反應(yīng)和高敏反應(yīng)⑴監(jiān)床表現(xiàn)：抑制型；興奮型，輕度、嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能的改變。⑵原因 ①超量②誤入血管③作用部位血管豐富④體質(zhì)。⑶處理 立即停止給藥、給氧、安定及其它⑷預(yù)防 過敏反應(yīng)二、局麻方法表麻局部浸潤阻滯區(qū)域阻滯神經(jīng)干、叢阻滯臂叢神經(jīng)阻滯 ：由C58和T1組成,自椎間孔經(jīng)過前中斜角肌之間的肌溝,在肌溝中相互合并形成臂叢神經(jīng)。 肌溝法、鎖骨上路法、腋路法。適應(yīng)癥： 并發(fā)癥：頸叢神經(jīng)阻滯 ：由C14脊神經(jīng)組成， 適應(yīng)癥；并發(fā)癥肋間神經(jīng)阻滯 ：在腋前線分出外側(cè)皮神經(jīng)，阻滯應(yīng)在腋前線后沿肋骨下進(jìn)行。 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 概念：由于椎管的特殊解除剖，將局麻藥分別注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，從而產(chǎn)生局部區(qū)域或下半身的麻醉作用，分別稱為硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。特點：椎管內(nèi)麻醉是最常用的麻醉方法，其特點是麻醉效果較好，肌松良好，術(shù)中病人保持清醒。但仍可引起一系列的生理紊亂，而且不能消除腹腔臟器的牽拉反應(yīng)一、椎管內(nèi)麻醉解剖㈠脊柱和椎管㈡穿刺層次：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔二、椎管內(nèi)麻醉生理阻滯順序：由于傳遞補沖動的神經(jīng)纖維各不相同，局麻藥阻滯順序先從植物神經(jīng)開始，次為感覺神經(jīng)，而運動神經(jīng)和本體感覺最后被阻滯。恢復(fù)的順序與被阻滯的順序正相反。阻滯平面差別：一般來說，交感神經(jīng)阻滯平面較感覺消失的平面高24個神經(jīng)節(jié)段，而運動神經(jīng)阻滯比感覺低14個脊髓節(jié)段。阻滯平面的測定：可用針刺法或冰鹽水測定皮膚感覺消失的范圍。三、椎管內(nèi)麻醉方法分類：(1)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。 (2)硬膜外麻醉：單次硬外麻 連續(xù)硬外麻 (3)骶管麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥及處理硬膜外麻醉并發(fā)癥及處理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬外麻優(yōu)劣比較： 腰麻的操作簡便可靠，麻醉效果確切，肌松良好，不足之處是單次給藥，麻醉時間受局麻藥時限的影響，并且并發(fā)癥也相對多一些。適應(yīng)癥是下腹部、盆腔、會陰部及下肢手術(shù)。硬外麻的操作難度相對大一些，麻醉效果不是那么可靠。它的優(yōu)點是可以連繼給藥，麻醉時間可以任意延長。對機(jī)體的影響也小一些，并發(fā)癥也少一些。適應(yīng)癥理論上是除頭部以外的任何部位的手術(shù)。目前更多的是采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合連繼硬膜外麻醉的方式，將兩者結(jié)合起來。第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理麻醉期間的監(jiān)測和管理 病人要麻醉手術(shù)期間，由于外科疾病及合并癥的影響，麻醉藥物、麻醉方式方法、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素，都會給病人的生理功能帶來不同程度的影響，隨時都可能造成至命的威脅，應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密的的監(jiān)測和管理。麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第七節(jié) 控制性降壓和低溫麻醉第九章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇復(fù)蘇的概念廣義的復(fù)蘇：一切有關(guān)搶救各種危重病人所采取的措施都稱為復(fù)蘇。狹義的復(fù)蘇：呼吸心跳驟停后所采取的挽救措施。又稱為心肺腦復(fù)蘇。第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療室 （Intensive care unit ICU） ICU是集中各種有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病人進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門病區(qū)。其特點是疑難危重病人集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)，護(hù)理水平高工作效率高，可以大降低死亡率和傷殘率。心肺腦復(fù)蘇CPCR (Cardiopulmonary cerebral resuscitation)一、心跳驟停的原因 按疾病 心臟本身疾??；創(chuàng)傷；藥物中毒；反射性心跳停止；大量失血；呼吸功能障礙；麻醉藥物對心血管的抑制 。 按病理：心肌收縮功能↓；冠狀動脈血流量↓；血流動力學(xué)急劇改變；心律失常；電解質(zhì)紊亂；神經(jīng)反射性。 二、心跳驟停的類型三、心跳驟停的診斷 意識突然喪失 呼吸停止或嘆息樣呼吸 大動脈搏動消失 以上三項為主要條件，根據(jù)上述三項可以做出心跳驟停的診斷。 次要條件： 心音消失、紫紺、瞳孔散大 心電圖顯示四、心跳驟停的復(fù)蘇（一）死亡的概念 臨床死亡 自主循環(huán)停止，大腦活動靜止。 腦死亡 腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死。 生物死亡循環(huán)停止后，身體各組織器官達(dá)到壞死的過程。 循環(huán)停止后，各部分組織在常溫下不發(fā)生永久性損害所能耐受最長缺氧時間如下：10″內(nèi)意識喪失，30″內(nèi)腦電圖變平，60″內(nèi)瞳孔散大，大腦皮層34′，眼瞼瞳孔中樞