【正文】 傷風(fēng)類毒素（ toxoid）基礎(chǔ)注射： toxoid → 4w 1ml →4w 1ml強(qiáng)化注射： 一年后 toxoid 1ml 皮下，每 5 年 1ml（2）被動(dòng)免疫 破傷風(fēng)抗毒素（Antitoxin） () 傷后24h內(nèi)，肌注或皮下注射維持57d，必要重復(fù)注射至傷口愈合。聲、光、觸動(dòng)。1．病因：革蘭氏陽(yáng)性厭氧梭狀芽胞桿菌 傷口缺氧，泥土或糞便污染，不潔接生2．外科： 痙攣毒素：橫紋肌收縮與痙攣 外毒素 溶血毒素：組織壞死，與心肌損害3．臨床表現(xiàn) 潛伏期 前驅(qū)期 發(fā)作期 潛伏期： 714天 預(yù)后與此期成反比 前驅(qū)期： 12天 咬肌緊張，張口不便、乏力、頭痛、 頭暈、打呵欠、或發(fā)熱等。血培養(yǎng)陰性時(shí)，要反復(fù)抽血或考慮厭氧菌、真菌感染。 真菌性膿毒癥：白色念珠菌。 G－菌膿毒癥：大腸、綠膿桿菌、擬桿菌。[臨床表現(xiàn)]起病急、重、發(fā)展迅速、伴高熱與寒戰(zhàn)全身反應(yīng)明顯：頭痛、暈、惡心、嘔吐、神志改變等心跳加快、呼吸急促或困難肝脾腫大、黃疸與皮下出血WBC↑（2030109/L）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)血培養(yǎng)呈陽(yáng)性膿毒癥分類G+菌膿毒癥：金黃色葡萄球菌。多見(jiàn)于① 大劑量使用抗生素（廣譜），“二重感染”② 免疫抑制劑應(yīng)用 器官移植術(shù)后③ 長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管 血行播散時(shí)血培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)、易漏診。常合并需氧菌感染、組織破壞力多強(qiáng)。無(wú)芽胞厭氧菌 梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、鏈球菌。病原菌 + 其產(chǎn)生的毒素+炎性介質(zhì)→ 全身外科感染[病因]嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿感染 （ 大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、AOSC等）靜脈導(dǎo)管感染（catheterrelated infection）腸源性感染（gut derived infection）[常見(jiàn)致病菌]G－桿菌：大腸、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，消化道感染的主要致病菌，內(nèi)毒素是其致病的主要機(jī)制，感染一般較重，易出現(xiàn)休克（三低現(xiàn)象:T BP WBC）。 1．急性化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)： （1）患指除末節(jié)外呈均勻腫脹，皮膚極度緊張； （2）患指呈輕度彎曲，以減輕疼痛； （3）伸指運(yùn)動(dòng)可引起劇痛； （4）沿腱鞘有壓痛；炎癥蔓延： 拇指→橈側(cè)滑液囊炎 小指→尺側(cè)滑液囊炎 示指→魚際間隙感染 中、無(wú)名指→掌中間隙感染掌中間隙感染： 心凹陷消失，皮膚緊張，觸痛明顯；患指（中，無(wú)名，小指）屈曲；手背水腫明顯； 魚際間隙感染：掌心凹陷不消失，大魚際和拇指，示指指蹼腫脹；拇指不能對(duì)掌；治療：及時(shí)切開引流腱鞘切開：側(cè)面切開、防止肌腱脫出尺側(cè)滑液囊：小魚際肌處切開橈側(cè)滑液囊：大魚際肌處切開掌中間隙切開：中指、無(wú)名指間指蹼、不超手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋魚際間隙切開：大魚際肌最腫脹處或“虎口”處 第四節(jié) 全身性外科感染 膿毒癥——伴有體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的（SEPSIS） 外科感染的統(tǒng)稱。一．膿性指頭炎 手指末節(jié)指腹皮下組織的化膿感染。皮下有致密的纖維組織索連接皮膚與末節(jié)指骨、腱鞘和掌筋膜之間，將皮下組織分成許多密閉小腔。治療： 休息，抬高患肢；50%MgSO4濕敷、磺胺或青霉素。表現(xiàn): 下肢多見(jiàn)(損傷、腳氣為常見(jiàn)病因)局部——片狀紅疹、鮮紅、邊界清、稍隆起，可有水泡、燒灼樣痛，反復(fù)發(fā)作可致淋巴水腫。特點(diǎn)是 進(jìn)展快、可及皮下捻發(fā)音、全身情況差、膿液味臭。 溶血性鏈球菌 — 常見(jiàn)致病菌。治療： 局部 “+”或“++”字切開， 濕敷： 全身 支持、抗炎、止痛三．皮下急性蜂窩織炎（acute cellulitis） 皮下、筋膜下，或深部疏松結(jié)締的急性、彌漫性化膿感染。表現(xiàn)： 病變區(qū)呈暗紅色、堅(jiān)硬、水腫，邊界不清、中央?yún)^(qū)多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀；伴大量膿液及血性分泌物、劇痛。（三）改善全身狀況 第二節(jié) 淺部化膿性感染一、癤 （furuncle） 單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染表現(xiàn)： 圓錐狀紅、腫、痛結(jié)節(jié)(f2cm)→膿點(diǎn)→膿栓→破潰→膿液排出→瘢痕愈合 面部癤擠壓后→顱內(nèi)感染、腦膜炎 癤病 同時(shí)發(fā)生多處、或反復(fù)發(fā)生的癤治療： 局部治療為主、膿腫形成后可切開二、癰(carbuncle) 多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿感染或多個(gè)癤融合而成。 有關(guān)外科感染的病史（二）醫(yī)技科室檢查 血液常規(guī)（WBC及分類）、肝、腎功能等 膿液的獲取及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 影像學(xué)定位檢查 : 超聲，X線、CT、MRI等 （深部器官組織的化膿感染）[治療]（一）局部治療：休息、制動(dòng)、理療、切開引流。第一節(jié) 概論[定義] 需外科治療或繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)的感染[分類]分類 致病菌 臨床表現(xiàn) 治療原則非特異 一種致病菌 類似（紅 相類似性感染 引起多種感 腫, 熱，痛， 染或幾種致 功能障礙） 病菌引起一 種感染；（癤 癰 蜂窩織炎 手部感染等）特異性 單一致病菌感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽等） 急性，亞急性，慢性感染；條件性（機(jī)會(huì)）感染和醫(yī)院內(nèi)感染[病因] （一）病菌的致病作用在組織內(nèi)生存繁殖： 粘附因子、防吞噬成分致病物質(zhì)的釋放①胞外酶——感染擴(kuò)散②外毒素——損害組織、細(xì)胞腸毒素、溶血素）③內(nèi)毒素——休克、發(fā)熱、WBC↑致病菌數(shù)量（二）人體受感染因素局部情況：創(chuàng)傷、管道梗塞、局部血?jiǎng)诱系K全身抵抗力下降： ① 嚴(yán)重?fù)p傷與休克 ② 大量皮質(zhì)激素使用 ③ 營(yíng)養(yǎng)不良 ④ 免疫功能低下（AIDS、移植） [預(yù)防]（一）防止污染：環(huán)境清潔、污物處理等 認(rèn)真實(shí)施滅菌術(shù) 診療中嚴(yán)格無(wú)菌操作。 常見(jiàn)軟組織化膿性感染〈癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、膿腫〉的臨床特點(diǎn)及相互關(guān)系。感染的發(fā)生、經(jīng)過(guò)、結(jié)局、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施。 菌血癥是血培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性但無(wú)臨床癥狀；全身炎性反應(yīng)綜合癥是有全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)但缺乏臨床感染的依據(jù)；膿毒癥是既有臨床感染的依據(jù)又有全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)；膿毒綜合癥是膿毒癥基礎(chǔ)上又有器官功能衰竭。 癤與癰是以葡萄球菌為主的皮膚和軟組織感染；急性蜂窩織炎和丹毒是以鏈球菌為主的皮膚和軟組織感染，治療上有很多共性，如：都以青霉素為首選抗菌素；必要時(shí)都需要外科手術(shù)引流。 外科感染治療應(yīng)該遵循外科手術(shù)／介入為主；抗菌素治療為輔的原則，佐以必要的輔助治療。 外科感染除紅腫痛熱功能障礙等局部特征外，還可有全身臟器功能障礙表現(xiàn)。教材及參考書《外科學(xué)》第6版思考題 外科感染的分類有哪些？化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)？膿毒癥分幾種類型？主要鑒別點(diǎn)是什么？破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及治療？　　　　　　　　　　　　 教學(xué)小結(jié) 外科感染是必須要通過(guò)外科手術(shù)或介入治療的感染，同時(shí)包括因?yàn)橥饪剖中g(shù)而造成的感染。掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。教學(xué)重點(diǎn)掌握常見(jiàn)軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。見(jiàn)習(xí)課講授：手部急性化膿性感染。②破傷風(fēng)病因、臨床上的特殊表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及診治方法。了解抗菌素在外科感染中的應(yīng)用原則。熟悉全身感染的類型及敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。掌握常見(jiàn)軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。需數(shù)月的調(diào)理方可恢復(fù)。血中酸、胍類毒性物質(zhì)增加可出現(xiàn)尿毒癥。 氯↓ 與鈉的丟失成比例 ④代謝性酸中毒 產(chǎn)酸過(guò)多（無(wú)氧代謝的結(jié)果） 病因：失堿過(guò)多（腎小管功能障礙、堿基和鈉回吸收↓ 、H+排出↓） 排酸障礙（硫酸鹽、磷酸鹽）表現(xiàn)：酸中毒的典型表現(xiàn)如呼吸深快、面部潮紅、嗜睡、神志不清等。防治感染：合理使用抗生素，及時(shí)有效處理原發(fā)感染病灶（AOSC、燒傷、腹膜炎等）全身支持：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等及時(shí)治療原發(fā)?。? 阻斷MODS連鎖反應(yīng) 第二節(jié) 急性腎衰竭[定義]： 血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)迅速升高、伴有或無(wú)少尿的臨床過(guò)程 ――ARF ARF可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于MODS，其外科生理改變主要包括：水中毒、代射性酸中毒、高血鉀、氮質(zhì)血癥；[臨床表現(xiàn)]：一、少尿或無(wú)尿期 尿量400ml/日 714天 持續(xù)時(shí)間與病情成正比 水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào) ①水中毒:高血壓、心衰、肺、腦水腫及相關(guān)臨床表現(xiàn) ②高鉀、鎂、磷血癥: 鉀↑：排泄障礙、分解代謝增加，根據(jù)心電圖異常、心律失?？稍\斷 鎂↑ 與高血鉀呈平行改變、高鉀必伴有高鎂血癥（hyper magnesemia） 出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙（低血壓、呼吸抑制、肌力減退、昏迷等）磷↑ 排泄障礙轉(zhuǎn)向腸道排泄，導(dǎo)致低血鈣表現(xiàn)。整體觀念： 全面檢查、除原發(fā)病外，要監(jiān)測(cè)重要器官系統(tǒng)功能，合理、有效進(jìn)行治療。[臨床表現(xiàn)與診斷]：分型：①一期速發(fā)型：原發(fā)病24h小時(shí)之后發(fā)生的MODS （原發(fā)急癥多嚴(yán)重）；②二期遲發(fā)型：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（相對(duì)穩(wěn)定）后繼發(fā)于某一系統(tǒng)或器官障礙而發(fā)生的 MODS（“多米諾”效應(yīng)） MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：[診斷MODS注意點(diǎn)]：熟悉誘發(fā)高危因素： 嚴(yán)重?fù)p傷、休克、感染等掌握診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn) 心、肺、腎、肝等及時(shí)診治、可采取試驗(yàn)性治療、幫助診斷全面綜合分析，有預(yù)見(jiàn)性： 肝－腎；心－肺－腎綜合征常見(jiàn)。 第一節(jié) 概論 [定義]：疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的全身外科反應(yīng)。預(yù)防的四個(gè)基本要點(diǎn)：①處理各種急診時(shí)應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能做到全面診斷和治療；②重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌注和低氧血癥；③防治感染；④及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷外科的連鎖反應(yīng)，以免發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)識(shí)原發(fā)病因不同，但最終臨床表現(xiàn)相似的發(fā)病機(jī)制，包括全身性器官損害因素：低血容量和感染毒血癥；各器官功能之間相互關(guān)系所造成的損害。昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案教 學(xué) 內(nèi) 容備注 多系統(tǒng)器官衰竭概念包括：定義、能引起多系統(tǒng)器官衰竭的原發(fā)病（尤其是外科常見(jiàn)的原發(fā)?。⒓捌湓趽尵韧饪莆Ｖ夭∪酥械囊饬x。另外，要能夠區(qū)分腎前、腎性、腎后因素，在選擇治療方案時(shí)相當(dāng)重要。教學(xué)重點(diǎn)腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥是外科常見(jiàn)的器官系統(tǒng)功能衰竭掌握其表現(xiàn)診斷及治療教學(xué)難點(diǎn)ARDS中的診斷、其監(jiān)測(cè)指標(biāo)需特殊儀器較少應(yīng)用于臨床教材及參考書《外科學(xué)》第6版思考題在基層或條件設(shè)備不全的醫(yī)院、早期診斷MSOF應(yīng)注意些什么？急性腎衰病因及臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)？ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、如何治療？教學(xué)小結(jié)|通過(guò)本課講授，使聽(tīng)課者能夠基本掌握或了解急性腎功能衰竭的內(nèi)容，在以后的臨床工作中能夠應(yīng)用這一知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防急性腎功能衰竭，當(dāng)急性腎功能衰竭發(fā)生時(shí)能夠給予及時(shí)治療。5 min45 min20 min10 min昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案授課教師毛文源職 稱副教授課程名稱外科學(xué)授課日期授課對(duì)象 2005級(jí)臨床2大班教學(xué)手段多媒體授課內(nèi)容多系統(tǒng)器官功能衰竭學(xué)時(shí)數(shù)240min教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)課件和講授提綱）時(shí)間安排 多系統(tǒng)器官衰竭的概念 多系統(tǒng)器官衰竭的概論 急性腎功能衰竭10min45min25min教 學(xué) 目 的介紹MSOF的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則、提高臨床診治危重病人的水平和掌握基本的理論教學(xué)方法大課講授（為重點(diǎn)內(nèi)容）。三、熟悉休克的病理生理改變：，分為三期：(1)微循環(huán)收縮期（休克早期）：微循環(huán)“只出不進(jìn)”、組織細(xì)胞低灌注，缺氧(2)微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）：微循環(huán)“只進(jìn)不出”、血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加、回心血量降低，心排出量減少，血壓下降(3)微循環(huán)衰竭期（休克后期）：DIC、細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭、休克不可逆代謝性酸中毒、能量代謝障礙、細(xì)胞膜功能受損、炎癥介質(zhì)釋放包括肺、腎、心、腦、胃腸道、肝臟損害四、掌握休克的臨床表現(xiàn)：：精神緊張、興奮或