【正文】 醫(yī)學院外科學課程教案教 學 內(nèi) 容備注 概論： 大課講授感染的發(fā)生，致病菌的毒力大小、人體局部及全身抵抗力等相互關(guān)系。復習與外科感染有關(guān)系的化膿性致病菌。全身感染的特點、分類及其臨床表現(xiàn)、膿血癥與敗血癥的鑒別及處理。（二）提高抗感染力 主動或被動免疫治療破傷風、狂犬病 治療降低抵抗力的疾病 糖尿病、尿毒癥 營養(yǎng)支持 貧血、低蛋白血癥[診斷]（一）臨床檢查 局部表現(xiàn)炎癥的共同表現(xiàn)、特異性感染的特殊表現(xiàn) 全身反應視患者的全身狀況及感染輕重而不同，如：高熱、寒戰(zhàn)、貧血、營養(yǎng)不良、脫水、休克等。（二）抗菌素應用： 根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗選用抗菌素 感染的一般規(guī)律。發(fā)于皮膚較厚的背部、頸后部、腹部等。全身癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲差等；炎癥消退后，創(chuàng)面大，難于愈合，往往需植皮。炎癥不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限是其特點。臨床表現(xiàn)一般性皮下蜂窩織炎局部原有皮膚損傷或感染、病變區(qū)紅、腫、痛、邊界不清伴淋巴結(jié)腫大嚴重可見皮膚水泡或破潰化膿有明顯的全身癥狀（畏寒、發(fā)熱、全身不適等）新生兒皮下壞疽（略）老年皮下壞疽（略）頜下急性蜂窩織炎感染原于口腔或面部波及咽喉部可阻塞氣道及吞咽產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 皮下結(jié)締組織厭氧菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌感染、不侵及肌層。診斷： 新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別； 小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別； 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別；預防與治療： 注意個人衛(wèi)生及生活護理；抗菌素（青霉素類），部處理及對癥治療四、丹毒（erysipelas) 皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，一般不化膿，少有組織壞死，β溶血性鏈球菌。全身——高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、起病急驟。 第三節(jié) 手部急性化膿性感染手部解剖掌面皮膚較厚，膿腫不易從表面穿破，不易出現(xiàn)波動感，炎癥向疏松的手背擴散易誤診。一旦化膿，炎癥不易擴散，腔內(nèi)壓力↑→劇痛，并發(fā)末節(jié)指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。臨床表現(xiàn)疼痛：針刺痛→劇烈持續(xù)痛→博動性疼痛患指：張力增加、觸痛明顯、紅腫不明顯全身：夜不能寐、食欲↓、發(fā)熱、WBC↑治療 搏動性疼痛 切開引流的指征 注意：側(cè)面作切口；勿超過關(guān)節(jié)；切口兩側(cè)貫通； 二 、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、 滑囊炎和深部間隙感染、手屈指肌腱鞘的急性化膿感染。菌血癥——有明顯感染癥狀、血中培養(yǎng)出病原菌 （BACTEREMIA） 的外科感染。G+球菌 金黃色葡萄球菌，皮膚軟組織感染的常見致病菌，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫、“高排低阻型Shock”。多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、膿胸等。真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌?？梢饍?nèi)臟的壞死、肉芽腫。癰、急性蜂窩織炎、骨髓炎等，所謂“高排低阻型”感染性休克。消化道及沁尿系感染，“低排高阻型”休克。 [診斷]原發(fā)感染灶 + 典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)尤其是局部與血細菌培養(yǎng)結(jié)果相一致時， 即可確診。[治療]原發(fā)病處理： 清創(chuàng)、引流抗菌素應用全身支持及對癥治療 第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染一．破傷風（Tetanus. Lock jaw） 破傷風桿菌侵入人體傷口，繁殖并產(chǎn)生毒素引起全身或局部肌肉持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣的特異性感染。 發(fā)作期：全身肌肉的持續(xù)性收縮 34 周 咬?。ㄑ狸P(guān)緊閉）→面?。嘈γ嫒荩i項?。^后仰、頸項強直）→背腹?。ń枪磸垼闹。ㄇ?、彎肘、半握拳）。發(fā)作期數(shù)秒或數(shù)分的強烈、陣發(fā)性痙攣與抽搐（面色紫紺、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、四肢抽搐、大汗淋漓）強烈痙攣可導致四肢骨折、尿潴留、呼吸停止。過敏試驗： TAT + NS 前臂皮下， φ1cm為陽性脫敏注射： 1ml TAT + 9ml，依次注射 1ml →30′2ml →30′3ml →30′4ml注射過程若出現(xiàn)過敏反應蒼白、蕁麻疹、休克等，立即停藥，注射麻黃素或腎上腎素。（1）傷口處理——清除毒素來源（2）使用TAT——中和游離毒素. 25 萬u +5 % 5001000 ml . 12萬u im 或 連續(xù) 35d 或用人體破傷風免疫球蛋白30006000u. im（3）控制或解除痙攣（4）防治并發(fā)癥 水、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、肺部感染二、氣性壞疽（gas gangrene）[病因]梭狀芽胞桿菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌。特殊檢查 滲出物涂片 G+粗大桿菌。第六節(jié) 外科應用抗生素的原則一、適應癥：較嚴重的感染 急性蜂窩織炎、癰等預防性用藥 嚴重污染或感染傷口，應在術(shù)前1 小時或麻醉開始時使用。 術(shù)后處理 術(shù)后并發(fā)癥的處理10min45min15 min10min教 學 目 的認識手術(shù)前準備和手術(shù)后處理在外科治療中的重要性。*了解手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。了解外科輸血意義、適應癥及其方法。見習時結(jié)合病例討論手術(shù)前準備和手術(shù)后處理。教學重點手術(shù)前準備方法，術(shù)后一般護理，術(shù)后常見并發(fā)癥及其它病情變化的觀察、監(jiān)護、預防和處理教學難點手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。教材及參考書《外科學》第6版思考題圍手術(shù)期處理的目的及意義？判斷呼吸功能的指標有哪些？ 如何進行評定？糖尿病患者圍手術(shù)期的處理？肝臟切除術(shù)后傷口愈合良好，胃大部分切除術(shù)后切口化膿感染，如 何分別填寫切口愈合情況？術(shù)后常見并發(fā)癥及預防處理？教學小結(jié)昆明醫(yī)學院外科學課程教案教 學 內(nèi) 容備注手術(shù)前準備：包括病人思想和心理方面準備，以及提高病人對手術(shù)耐受性方面的準備，并全面估計病人的全身情況。合并心臟疾病、呼吸功能障礙、肝臟疾病、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)功能不足及糖尿病等患者的術(shù)前特殊準備。各種不適的處理： 疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆及尿潴留等。饑餓、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染等所致人體代謝的改變及不同的營養(yǎng)需要。補充營養(yǎng)的方法：①胃腸內(nèi)營養(yǎng)：口服、管飼——經(jīng)鼻胃管、胃造瘺或高位空腸造瘺滴入，可以滴人鼻飼飲食或要素飲食。輸血在外科應用的指標、輸血方法及其并發(fā)癥。限期手術(shù) 惡性腫瘤。耐受力不良 重要器官器質(zhì)性病變，需特殊準備。 生理準備（1）適應手術(shù)及術(shù)后的鍛煉：體位、咳嗽、排便、戒煙。（3）預防感染：必要時預防性使用抗生素。（5）其他：睡眠、留置尿管、深靜脈置管等。AM I發(fā)病后6M以內(nèi)不宜擇期手術(shù)、 6M有良好監(jiān)護可手術(shù)。腎疾病 腎功能損害程度分級 第二節(jié) 術(shù)后處理 Bp、P、R 測定視手術(shù)大小及病人情況定，（一）體位：防止誤吸、減輕疼痛、利于引流、便于呼吸、血液回流。（三）飲食與輸液：非腹部與腹部手術(shù)。切口愈合記錄：切口分類： 清潔切口(Ⅰ類)：甲狀腺、乳腺、骨良性疾病手術(shù) 可能污染切口（Ⅱ類）：胃、腸道，6小時內(nèi)清創(chuàng)的傷口。切口愈合：甲級愈合：無不良反應。丙級愈合：化膿、需切開引流。（五）引流物處理：固定牢靠、標志明確。及時撥除。 第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）術(shù)后出血表現(xiàn)： 嚴重的內(nèi)臟或體腔內(nèi)出血 失血性休克； 切口出血 敷料 預防與處理：術(shù)中仔細操作 術(shù)后嚴密觀察 及時治療（二）切口感染表現(xiàn)：切口疼痛、局部紅、腫、滲液、可伴全身癥狀，如發(fā)熱、WBC↑預防處理：嚴格無菌操作，加強術(shù)后觀察，及時處理。教學重點掌握心跳呼吸驟停后心肺腦復蘇程序及方法教學方法講授法。用多媒體教學教學重點、常用濃度、一次性最大使用劑量，局麻藥的不良反應類型、表現(xiàn)、預防及處理。、禁忌癥、并發(fā)癥及處理。 教學難點麻醉學的教學難點在于內(nèi)容多，講授時間少，學生缺乏學習興趣。教材及參考書 吳在德，主編?！冬F(xiàn)代麻醉學》第三版、人民衛(wèi)生出版社出版新版《內(nèi)科學》教材《中華心血管雜志》思考題 教學小結(jié)昆明醫(yī)學院外科學課程教案教 學 內(nèi) 容備注第八章 麻醉學（Anesthesiology）第一節(jié) 緒論 麻醉的概念：麻醉學（Anesthesiology）麻醉 (anesthesia)來源于希臘文(an negative+aisthesis sensation)即利用物理的或者藥物的方法使病人在手術(shù)中無疼痛感覺鳳使手術(shù)順利進行。以維持病人的生理功能的平衡，為手術(shù)提供良好的條件，為安全渡過手術(shù)提供保障。一、麻醉學發(fā)展簡介：自人類有史以來人們都有在對找止痛和無痛的方法，1700多年前華佗發(fā)現(xiàn)的麻沸散，1772年P(guān)ristley發(fā)現(xiàn)笑氣。我國臨床麻醉經(jīng)過幾代人的努力發(fā)展到今天已經(jīng)成為二級學科和一級臨床科室。據(jù)統(tǒng)計所有手術(shù)病人中，40%的病人合并有各種內(nèi)科疾病。（四）麻醉器具及藥品的準備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目有在于：消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，使其能夠情緒安定，充分合作。對一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用。抑制呼吸道腺體、口腔唾液腺分泌，以防誤吸。常用藥物：安定鎮(zhèn)痛類催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥藥物選擇第三節(jié) 全身麻醉概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床上表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當藥物經(jīng)過代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志逐漸完全恢復。肌松藥主要在接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導。不能使病人的神志和感覺消失，也不能產(chǎn)生遺忘作用。二、全身麻醉實施麻醉誘導：指病人接受麻醉全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管插管，這一過程稱為全麻誘導期。常用麻醉深度的臨床判斷標準吸入全麻與靜脈全麻之比較吸入全麻的優(yōu)點：安全、可靠、蘇醒快、麻醉、管理方便。介紹幾種吸入麻醉方法：開放點滴、半開放、半緊閉、全緊閉。不足：蘇醒時間長、效能差。 幾種靜脈全麻方法：神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛（Neuroleptanalgesia，NLA）及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉（Neuoleptanesthesia）是近年來常用的一種麻醉方式。NLA配以淺的麻醉又稱為神經(jīng)安定鎮(zhèn)壓痛麻醉。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 高血壓 心率失常 心跳驟停（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 高熱抽搐和驚厥 惡性高熱表現(xiàn)為持繼性肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升，可超過42℃。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物見于琥珀酰膽堿、氟烷和氯胺酮。常見于：第四節(jié) 局部麻醉概念：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)垢沖動傳達室導，使這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉 作用，稱為局部麻醉。特點：在局部麻醉中，病人術(shù)中保持清醒，重要器官功能影響較小，產(chǎn)發(fā)癥也少且簡便易行，費用較低，是一種較受歡迎的麻醉方法。一、常用局麻藥常用局麻藥主要分為兩類：脂類和酰胺類 局麻藥的不良反應 局麻藥的不良反應分為毒性反應和過敏反應兩種:毒性反應和高敏反應⑴監(jiān)床表現(xiàn)：抑制型；興奮型，輕度、嚴重，主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能的改變。⑶處理 立即停止給藥、給氧、安定及其它⑷預防 過敏反應二、局麻方法表麻局部浸潤阻滯區(qū)域阻滯神經(jīng)干、叢阻滯臂叢神經(jīng)阻滯 ：由C58和T1組成,自椎間孔經(jīng)過前中斜角肌之間的肌溝,在肌溝中相互合并形成臂叢神經(jīng)。適應癥： 并發(fā)癥：頸叢神經(jīng)阻滯 ：由C14脊神經(jīng)組成， 適應癥；并發(fā)癥肋間神經(jīng)阻滯 ：在腋前線分出外側(cè)皮神經(jīng)，阻滯應在腋前線后沿肋骨下進行。特點：椎管內(nèi)麻醉是最常用的麻醉方法，其特點是麻醉效果較好，肌松良好，術(shù)中病人保持清醒?；謴偷捻樞蚺c被阻滯的順序正相反。阻滯平面的測定：可用針刺法或冰鹽水測定皮膚感覺消失的范圍。 (2)硬膜外麻醉：單次硬外麻 連續(xù)硬外麻 (3)骶管麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥及處理硬膜外麻醉并發(fā)癥及處理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬外麻優(yōu)劣比較： 腰麻的操作簡便可靠，麻醉效果確切，肌松良好，不足之處是單次給藥，麻醉時間受局麻藥時限的影響，并且并發(fā)癥也相對多一些。硬外麻的操作難度相對大一些，麻醉效果不是那么可靠。對機體的影響也小一些，并發(fā)癥也少一些。目前更多的是采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復合連繼硬膜外麻醉的方式，將兩者結(jié)合起來。麻醉恢復期的監(jiān)測和管理第七節(jié) 控制性降壓和低溫麻醉第九章 重癥監(jiān)測治療與復蘇復蘇的概念廣義的復蘇：一切有關(guān)搶救各種危重病人所采取的措施都稱為復蘇。又稱為心肺腦復蘇。其特點是疑難危重病人集中、監(jiān)測細致、治療積極且針對性強，護理水平高工作效率高，可以大降低死亡率和傷殘率。 按病理：心肌收縮功能↓；冠狀動脈血流量↓；血流動力學急劇改變；心律失常；電解質(zhì)紊亂；神經(jīng)反射性。 次要條件： 心音消失、紫紺、瞳孔散大 心電圖顯示四、心跳驟停的復蘇（一）死亡的概念 臨床死亡 自主循環(huán)停止，大腦活動靜止。 生物死亡循環(huán)停止后，身體各組織器官達到壞死的過